FLUS w BACC tarczycy, czyli jak postąpić w przypadku III kategorii wg klasyfikacji Bethesda

Co to jest FLUS?

FLUS (ang. Follicular Lesion of Undetermined Significance), czyli zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona (III kategoria wg klasyfikacji Bethesda). W tej kategorii zawierają się takie obrazy cytologiczne BACC  tarczycy, które nie wypełniają kryteriów ilościowych lub jakościowych kwalifikujących do kategorii podejrzenie nowotworu pęcherzykowego (IV kategoria wg klasyfikacji Bethesda) lub podejrzenie złośliwości (V kategoria wg klasyfikacji Bethesda). Jest to kategoria wykluczenia (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 14.3.2.). Oprócz FLUS do III kategorii wg klasyfikacji Bethesda zalicza się jeszcze atypia o nieokreślonym znaczeniu AUS (ang. atypia of undetermined significance), która wiąże się z ponad dwukrotnie wyższym ryzykiem złośliwości niż FLUS (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 14.3.4.2.).

Jakie jest znaczenie rozpoznania FLUS?

W przypadku stwierdzenia FLUS konieczne będzie wykonanie ponownej BACC. FLUS jest rozpoznaniem zastępczym, które wymaga korekty w korelacji z obrazem klinicznym i ultrasonograficznym (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 14.3.8.). Podejmując decyzję o tym, kiedy wykonać ponowną BACC, warto uwzględnić cechy ultrasonograficzne zmiany ogniskowej.

Jakie jest ryzyko złośliwości w przypadku FLUS?

Ryzyko złośliwości w polskich doniesieniach naukowych jest oceniane na 2,4–5,2% (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 14.3.5. oraz Punkt 25.1.). Obecnie w Polsce nie dowiedziono, by rozpoznanie to istotnie zwiększało ryzyko złośliwości w stosunku do rozpoznania „zmiana łagodna” (II kategoria wg klasyfikacji Bethesda) (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 14.3.5.).

FLUS – kiedy zalecić kontrolne usg?

Wykonywanie kontrolnego badania usg tarczycy zaleca się co 6 miesięcy. Cechy ultrasonograficzne zmiany ogniskowej mają wpływ na wyznaczenie terminu kolejnej BACC (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 25.2.).

FLUS – kiedy zalecić kolejną BACC?

Powtórzenie BACC zależy od wskazań klinicznych i obrazu ultrasonograficznego zmiany. Kolejna BACC wskazana jest w przedziale od 6 do 12 miesięcy od pierwszej biopsji. Nie zaleca się wykonywania BACC wcześniej niż po 3 miesiącach, ze względu na ryzyko zmian wynikających z procesów naprawczych (punkt 25.2). Natomiast jeżeli w badaniu usg stwierdzono ultrasonograficzne cechy złośliwości zmiany jeszcze przed wykonaniem BACC, kontrolna BACC powinna być wykonana po 3-6 miesiącach, zależnie od ryzyka klinicznego (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 25.3.).

Kliniczne cechy zwiększonego ryzyka złośliwości zmiany ogniskowej tarczycy:

• Obecność przerzutów do węzłów chłonnych lub przerzutów odległych.
• Ekspozycja okolicy głowy i szyi na promieniowanie jonizujące w wywiadzie.
• Rodzinny rak rdzeniasty tarczycy w wywiadzie.
• Powiększenie się zmiany ogniskowej nie jest jednoznaczne z jej złośliwym charakterem, jednak jej szybki wzrost (w czasie kilku tygodni) stanowi poważne podejrzenie raka anaplastycznego tarczycy i wymaga pilnej konsultacji endokrynologiczno-onkologicznej.
• Obecność guzka twardego, nieruchomego, zrośniętego z otoczeniem.
• Średnica guzka > 4 cm.
• Pojawienie się guzka tarczycy przed 14. rż.
• Pojawienie się guzka tarczycy po 70. rż.
• Porażenie nerwów krtaniowych wstecznych, szczególnie jednostronne.

Ultrasonograficzne cechy ryzyka złośliwości zmiany ogniskowej tarczycy

Każda zmiana ogniskowa tarczycy stwierdzona podczas badania USG powinna zostać poddana stratyfikacji ryzyka złośliwości na podstawie skali EU-TIRADS-PL.

FLUS a leczenie operacyjne

Zdaniem autorów Polskich Rekomendacji rozpoznanie FLUS u pacjentów dorosłych nie powinno świadczyć o zwiększonym ryzyku złośliwości guzka i nie powinno stanowić wskazania do leczenia operacyjnego (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 14.3.5.). Przy rozpoznaniu cytologicznym „zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona” leczenie operacyjne nie jest obligatoryjne, ale może wynikać ze wskazań klinicznych. Jeżeli guzek z tym rozpoznaniem okazuje się guzkiem autonomicznym w scyntygrafii, można zalecić dalsze postępowanie zachowawcze,  leczenie 131I, gdyż ryzyko raka w tym guzku wynosi ≤ 2% (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 25.5.).

Operacja jest zalecana:

• w guzkach o wymiarach większych niż 4cm (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 25.4.),
• w guzach o wymiarach mniejszych niż 4cm w przypadku znaczącego wzrostu guzka (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 25.4.),
• w guzach o wymiarach mniejszych niż 4 cm w przypadku występowania innych nasilonych cech ryzyka klinicznego (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 25.4.),
• jeżeli w drugiej BACC rozpoznanie cytologiczne wiąże się z większym ryzykiem raka (punkt 25.4.).

Zalecane jest rozważenie postępowania operacyjnego:

• jeżeli w drugiej BACC ponownie rozpoznano III kategorię wg klasyfikacji Bethesda oraz w badaniu usg stwierdza się nasilenie ultrasonograficznych cech złośliwości (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 25.3.).

Co należy rozumieć po przez znaczący wzrost guzka?

Wzrost guzka uważa się za znaczący, jeżeli przyrasta on o 20% w każdym wymiarze w ciągu roku. Szybki wzrost guzka (w czasie kilku tygodni) stanowi poważne podejrzenie raka anaplastycznego tarczycy i wymaga pilnej konsultacji onkologicznej (Część I. Diagnostyka raka tarczycy. Punkt 3.1.4.).

Czy u dzieci postępowanie jest takie jak u dorosłych?

Nie. Wśród rozpoznań cytologicznych III i IV kategorii wg klasyfikacji Bethesda u dzieci znacznie częściej stwierdza się pooperacyjnie raka tarczycy niż u dorosłych (odpowiednio 28% w kategorii III oraz 58% w kategorii IV), stąd w tych grupach z nieokreślonym rozpoznaniem należy rekomendować leczenie chirurgiczne (lobektomia wraz z cieśnią) zamiast powtórnej BACC (Część I. Diagnostyka zróżnicowanego raka tarczycy u dzieci. Punkt 5.6.).

Podsumowanie

• Należy poinformować pacjenta, że konieczne będzie kolejne badanie usg (za 6 miesięcy) i powtórzenie BACC (za 6-12 miesięcy), a rozpoznanie FLUS w pierwszej biopsji w zmianie, której wymiar nie przekracza 4cm nie stanowi bezwzględnego wskazania do leczenia operacyjnego.
• W większości przypadków nie należy dążyć do powtórnej BACC przed upływem 3 miesięcy.
• Jeżeli w badaniu usg przed pierwszą BACC widoczne były ultrasonograficzne cechy złośliwości zmiany ponowną BACC należy zaleć po 3-6 miesiącach.
• Jeżeli w badaniu usg nie stwierdzono ultrasonograficznych cech złośliwości zmiany, kontrolne usg  należy zalecić po 6 miesiącach, a ponowną BACC po 6-12 miesiącach.
• Nie należy stosować rekomendacji dotyczących pacjentów dorosłych u pacjentów poniżej 18 roku życia.

Piśmiennictwo

• Jarząb B., Dedecjus M., Słowińska-Klencka D. i wsp. Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy” Aktualizacja na rok 2018. Endokrynol Pol 2018; 69 (1): 34–74.
• Niedziela M., Handkiewicz-Junak D., Małecka-Tendera E. i wsp.  Polskie rekomendacje diagnostyki i leczenia zróżnicowanego  raka tarczycy u dzieci. Endokrynologia Polska 2016;67(6):628-642.