TIRADS

wstęp

TIRADS (ang. thyroid image reporting and data system) jest coraz powszechniej stosowaną w ultrasonografii skalą służącą do oceny zmian ogniskowych tarczycy.

Podobnie jak w klasyfikacji BIRADS (ang. brest image reporting and data system) pod poszczególnymi stopniami TIRADS kryje się informacja o ryzyku złośliwości zmiany i dalszym postępowaniu. 

TIRADS 1

Prawidłowy obrazy ultrasonograficzny tarczycy. 

Ryzyko złośliwości: 0%

TIRADS 2

Kategoria skupiająca zmiany łagodne tarczycy.

Ryzyko złośliwości: 0%

Do tej kategorii zalicza się zmiany, w których dominuje komponenta płynowa, czyli:

• torbiele koloidowe (ang. colloid type I),
• zmiany płynowo-lite (z przeważającą komponentą płynową), torbielowate, o charakterze „gąbczastym”, nieotorebkowane z obwodowo widocznym "halo", (ang. colloid type II),
• zmiany płynowo-lite (z przeważającą komponentą płynową), nieotorebkowane, normoechogeniczna lub o niejednorodnej echogeniczności, o charakterze ekspansywnym, z widocznym unaczynieniem części litej, (ang. colloid type III).

TIRADS 3

Kategoria skupiająca zmiany ogniskowe prawdopodobnie łagodne.

Ryzyko złośliwości: < 5% 

Do tej kategorii zalicza się zmiany hipoechogeniczne, normoechogeniczne i hiperechogeniczne, częściowo otoczone torebką, o obwodowym unaczynieniu, często występujące u pacjentów z chorobą Hashimoto.

Aby zmiana była zakwalifikowana do kategorii TIRADS 3 nie może posiadać ani jednej cechy z kategorii TIRADS 4. 

TIRADS 4

Kategoria skupiająca zmiany prawdopodobnie złośliwe.

Ryzyko złośliwości: 5-80%

Kategoria TIRADS 4 oparta jest na występowaniu niżej wymienionych cech:

• zmiana lita,
• zmiana hipoechogeniczna,
• zmiana o nieregularnych granicach lub zrazikowych granicach,
• z obecnością mikrozwapnień,
• „wysokość” zmiany większa niż „szerokość”.

TIRADS 4 uwzględnia trzy podkategorie w zależności od liczby wymienionych powyżej cech uwidocznionych w zmianie ogniskowej:

     TIRADS 4a oznacza występowanie jednej z wymienionych powyżech cech. Ryzyko złośliwości 5-10%.

     TIRADS 4b oznacza występowanie dwóch wymienionych powyżej cech. Ryzyko złośliwości 10-80%.

     TIRADS 4c oznacza występowanie trzech lub czterech wymienionych powyżej cech. Ryzyko złośliwości 10-80%.

TIRADS 5

Kategoria skupiająca zmiany o cechach złośliwych.

Ryzyko złośliwości: >80%

Do tej kategorii zalicza się zmiany w których stwierdzono wszystkie cechy wymienione w kategorii TIRADS4.

TIRADS 6

Nowotwór tarczycy potwierdzony badaniem biopsyjnym.

Ryzyko złośliwości: 100%

wstęp

TIRADS (ang. thyroid image reporting and data system) jest ultrasonografii skalą służącą do oceny zmian ogniskowych tarczycy.

Podobnie jak w klasyfikacji BIRADS (ang. brest image reporting and data system) pod poszczególnymi stopniami TIRADS kryje się informacja o ryzyku złośliwości zmiany i dalszym postępowaniu. 

Skala TIRADS została zaproponowana w 2009 [1]. Od tamtego czasu pojawiały się pojawiły się różne modyfikacje tej skali [2].  W roku 2017 opublikowana została skala EU-TIRADS, którą prezentujemy poniżej [3].

EU-TIRADS 1

Prawidłowy obrazy ultrasonograficzny tarczycy, bez widocznych zmian ogniskowych. Ryzyko złośliwości: 0% [3].

EU-TIRADS 2

Ultrasonograficzne cechy zmiany łagodnej. Ryzyko złośliwości bliskie 0%. W zmianach tej kategorii nie zaleca się wykonywania biopsji. Biopsja może być zalecona ze względów terapeutycznych, gdy zmiana uciska na sąsiednie struktury [3]. Do tej kategorii zaliczają się:

• torbiele tarczycy: proste oraz torbiele z przegrodami (bez pogrubienia ściany ani bez litych obszarów wewnątrz zmiany),
• zmian o budowie „gąbczastej”.

EU-TIRADS 3

Zmiana małego ryzyka. Ryzyko złośliwości 2–4%. Do tej kategorii zalicza się zmiany ogniskowe izoechogeniczne i hiperechogeniczne, dobrze ograniczone, owalnego kształtu bez ultrasonograficznych cech wysokiego ryzyka złośliwości. Biopsja jest zalecana w przypadku zmian o średnicy powyżej 20mm [3].

Uwaga! W jednej z pierwszych opublikowanych klasyfikacji do kategorii TIRADS 3 oprócz zmian izoechogenicznych i hiperechogenicznych zaliczono także zmiany hipoechogeniczne w chorobie Hashimoto [1].

EU-TIRADS 4

Zmiana pośredniego ryzyka. Ryzyko złośliwości 6–17%. Do tej kategorii zalicza się zmiany ogniskowe lite, nieznaczenie hipochogeniczne, dobrze ograniczone, owalnego kształtu bez ultrasonograficznych cech wysokiego ryzyka złośliwości. Jeżeli zmiana ogniskowa jest niejednorodna i w części litej widoczny jest obszar hipoechogeniczny nawet jeżeli dominująca część zmiany jest normo lub hiperechogeniczna to taka zmiana powinna zostać zakwalifikowana do kategorii EU-TIRADS 4. Biopsja jest zalecana w przypadku zmian o średnicy powyżej 15mm. 

EU-TIRADS 5

Zmiana dużego ryzyka. Ryzyko złośliwości 26–87%. Do tej kategorii zalicza się zmiany, w których stwierdzono przynajmniej jedną z niżej wymienionych cech:

• kształt inny niż owalny
• nieregularne granice zmiany
• mikrozwapnienia
• niska echogeniczność

Ryzyko raka zwiększa się wraz liczbą wymienionych powyżej cech. Biopsja zalecana jest w zmianach większych niż 10 mm. W przypadku uzyskania wyniku cytologicznego odpowiadającego zmianie łagodnej należy powtórzyć BAC w ciągu 3 miesięcy, aby zminimalizować ryzyko wyniku fałszywie ujemnego. W zmianach o średnicy mniejszej niż 10 mm, jeżeli nie stwierdza się nieprawidłowych węzłów chłonnych, można prowadzić częste kontrole USG bądź wykonać BAC tarczycy [3].

Komentarz autorów eduson.pl

1. Należy zwrócić uwagę, że poszczególne kategorie skali TIRADS zmieniły się od czasu opublikowania klasyfikacji przez Horvath i wsp. [1]. Różnica dotyczy kategorii TIRADS 3. W wersji wcześniejszej do tej kategorii można było zaliczyć zmiany hipoechogeniczne chorobie Hashimoto [1]. Amerykańskie Towarzystwo Radiologiczne (American College of Radiology) zaprezentowało ACR-TIRADS. Według klasyfikacji ACR-TIRADS zmiana ogniskowa płynowo-lita o  średnicy 16mm, dobrze ograniczona z hipoechogeniczną częścią litą powinna być zakwalifikowana jako kategoria ACR-TIRADS 3 i powinna być obserwowana (biopsja w przypadku zmiany o średnicy > 2,5cm) [4]. Ta sama zmiana (średnica 16mm) według klasyfikacji EU-TIRADS to kategoria 4 i powinna być wykonana biopsja zmiany [3].
2. Modyfikacje skali TIRADS mogą utrudniać komunikację pomiędzy lekarzem opisującym, a otrzymującym wynik badania usg tarczycy. Prace na skalą TIRADS wciąż trwają, więc w najbliższych latach można się spodziewać kolejnych modyfikacji. Wpisując we wniosku badania usg klasyfikację TIRADS, należy podać autora stosowanej klasyfikacji np: TIRADS wg Horvath, TIRADS wg Kwak, Eu-TIRADS, ACR-TIRADS.
3. Należy podkreślić, że skale TIRADS zostały opracowane na podstawie wyników badań pacjentów dorosłych. Błędem jest ich bezkrytyczne stosowanie w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy dzieci i młodzieży.
4. Autorzy portalu eduson.pl nie akceptują proponowanego stanowiska, aby zlecać biopsję zmian ogniskowych tarczycy dopiero, gdy ich średnicach przekroczy 10 mm, 15 mm, czy 20 mm – odpowiednio dla kategorii EU-TIRADS 5; EU-TIRADS 4 i EU-TIRADS 3. W naszej opinii o wiele ważniejsze jest przyjęcie dolnej granicy wielkości zmiany, od której istnieje szansa na pobranie wiarygodnego materiału podczas biopsji. W naszej opinii należy z pewną ostrożnością podchodzić  do danych, mówiących, że u pacjentów z rakiem pęcherzykowym rzadko obserwuje się przerzuty, gdy średnica zmiany nie przekracza 20 mm – rekomendacja ta jest poparta publikacją z 2005, będącą pracą retrospektywną z lat 1994-2004 [3,5]. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia, opartego nie tylko na stale modyfikowanych wytycznych, ale przede wszystkim na danych klinicznych (historii pacjenta i badaniach laboratoryjnych) oraz konkretnych cechach ultrasonograficznych każdej uwidocznionej zmiany ogniskowej tarczycy. 
5. Według autorów portalu eduson.pl należy krytycznie podejść do stwierdzenie, że skala TIRADS może przyczynić się do redukcji liczby biopsji tarczycy. Pomijając wspomniany powyżej aspekt związany z koniecznością uwzględnienia historii pacjenta, trzeba też uwzględnić konsekwencje ekonomiczne braku precyzyjnych zaleceń dotyczących kontrolnych badań usg, które należy zalecić pacjentom z obserwowaną zmianą ogniskową w kategorii EU-TIRADS 4 i EU-TIRADS 5. Wielokrotnie powtarzane badanie usg i tak zakończone biopsją może okazać się "nieekonomicznym" rozwiązaniem (nie mówiąc już o ewentualnym lęku towarzyszącym pacjentowi podczas każdego kolejnego badania).
6. Autorzy portalu eduson.pl nie zgadzają się z zaleceniem, że guzki „gąbczaste” należą do kategorii EU-TIRADS 2 (ryzyko złośliwości bliskie 0%). Wątpliwe wydaje się stosowanie nazwy guzek "gąbczasty". Brakuje jednoznacznej definicji ultrasonograficznych cech zmiany określanej jako "gąbczasta", co może prowadzić do niewłaściwej klasyfikacji zmiany o wspomnianym charakterze. Poza tym, pomijając torbiele proste i koloidowe, wśród bioptowanych zmian torbielowatych (płynowo-litych) również opisywane są raki tarczycy – bez względu na wiek pacjenta i wielkość takiej zmiany.
7. Zalecamy przestrzeganie aktualnych rekomendacji Polskich Towarzystw Naukowych, uwzględniając indywidualną historię każdego badanego pacjenta.

piśmiennictwo

1. Horvath E, Majlis S, Rossi R et-al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009;94 (5): 1748-51. [Medline] 
2. Kwak JY, Han KH, Yoon JH et-al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260 (3): 892-9. [Medline]
3. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237 [Medline] [Full text]
4. Tessler i wsp. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. 2017 American College of Radiology. [Full text]
5. Machens A, Holzhausen H-J, Dralle H. The prognostic value of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma. Cancer. Volume103, Issue11. 1 June 2005. Pages 2269-2273. [Full text]
6. Srinivas MN, Amogh VN, Gautam MS, Prathyusha IS, Vikram NR, Retnam MK, Balakrishna BV, Kudva N. A Prospective Study to Evaluate the Reliability of Thyroid Imaging Reporting and Data System in Differentiation between Benign and Malignant Thyroid Lesions. J Clin Imaging Sci. 2016 Feb 26;6:5. [Medline] [Full text]