zawartość artykułu
wstęp
TIRADS (ang. thyroid image reporting and data system) jest coraz powszechniej stosowaną w ultrasonografii skalą służącą do oceny zmian ogniskowych tarczycy.
Podobnie jak w klasyfikacji BIRADS (ang. brest image reporting and data system) pod poszczególnymi stopniami TIRADS kryje się informacja o ryzyku złośliwości zmiany i dalszym postępowaniu.
TIRADS 1
Prawidłowy obrazy ultrasonograficzny tarczycy.
Ryzyko złośliwości: 0%
TIRADS 2
Kategoria skupiająca zmiany łagodne tarczycy.
Ryzyko złośliwości: 0%
Do tej kategorii zalicza się zmiany, w których dominuje komponenta płynowa, czyli:
- torbiele koloidowe (ang. colloid type I),
- zmiany płynowo-lite (z przeważającą komponentą płynową), torbielowate, o charakterze „gąbczastym”, nieotorebkowane z obwodowo widocznym "halo", (ang. colloid type II),
- zmiany płynowo-lite (z przeważającą komponentą płynową), nieotorebkowane, normoechogeniczna lub o niejednorodnej echogeniczności, o charakterze ekspansywnym, z widocznym unaczynieniem części litej, (ang. colloid type III).
TIRADS 3
Kategoria skupiająca zmiany ogniskowe prawdopodobnie łagodne.
Ryzyko złośliwości: < 5%
Do tej kategorii zalicza się zmiany hipoechogeniczne, normoechogeniczne i hiperechogeniczne, częściowo otoczone torebką, o obwodowym unaczynieniu, często występujące u pacjentów z chorobą Hashimoto.
Aby zmiana była zakwalifikowana do kategorii TIRADS 3 nie może posiadać ani jednej cechy z kategorii TIRADS 4.
TIRADS 4
Kategoria skupiająca zmiany prawdopodobnie złośliwe.
Ryzyko złośliwości: 5-80%
Kategoria TIRADS 4 oparta jest na występowaniu niżej wymienionych cech:
- zmiana lita,
- zmiana hipoechogeniczna,
- zmiana o nieregularnych granicach lub zrazikowych granicach,
- z obecnością mikrozwapnień,
- „wysokość” zmiany większa niż „szerokość”.
TIRADS 4 uwzględnia trzy podkategorie w zależności od liczby wymienionych powyżej cech uwidocznionych w zmianie ogniskowej:
TIRADS 4a oznacza występowanie jednej z wymienionych powyżech cech. Ryzyko złośliwości 5-10%.
TIRADS 4b oznacza występowanie dwóch wymienionych powyżej cech. Ryzyko złośliwości 10-80%.
TIRADS 4c oznacza występowanie trzech lub czterech wymienionych powyżej cech. Ryzyko złośliwości 10-80%.
TIRADS 5
Kategoria skupiająca zmiany o cechach złośliwych.
Ryzyko złośliwości: >80%
Do tej kategorii zalicza się zmiany w których stwierdzono wszystkie cechy wymienione w kategorii TIRADS4.
TIRADS 6
Nowotwór tarczycy potwierdzony badaniem biopsyjnym.
Ryzyko złośliwości: 100%
Klasyfikacja TIRADS będzie tematem sesji naukowo-szkoleniowej podczas XIII Naukowego Zjezdu Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, który odbędzie się w Łodzi od 15 do 17 września 2016 w Łodzi. Zachęcamy do udziału.
wstęp
TIRADS (ang. thyroid image reporting and data system) jest ultrasonografii skalą służącą do oceny zmian ogniskowych tarczycy.
Podobnie jak w klasyfikacji BIRADS (ang. brest image reporting and data system) pod poszczególnymi stopniami TIRADS kryje się informacja o ryzyku złośliwości zmiany i dalszym postępowaniu.
Skala TIRADS została zaproponowana w 2009 [1]. Od tamtego czasu pojawiały się pojawiły się różne modyfikacje tej skali [2]. W roku 2017 opublikowana została skala EU-TIRADS, którą prezentujemy poniżej [3].
EU-TIRADS 1
Prawidłowy obrazy ultrasonograficzny tarczycy, bez widocznych zmian ogniskowych. Ryzyko złośliwości: 0% [3].
EU-TIRADS 2
Ultrasonograficzne cechy zmiany łagodnej. Ryzyko złośliwości bliskie 0%. W zmianach tej kategorii nie zaleca się wykonywania biopsji. Biopsja może być zalecona ze względów terapeutycznych, gdy zmiana uciska na sąsiednie struktury [3]. Do tej kategorii zaliczają się:
- torbiele tarczycy: proste oraz torbiele z przegrodami (bez pogrubienia ściany ani bez litych obszarów wewnątrz zmiany),
- zmian o budowie „gąbczastej”.
EU-TIRADS 3
Zmiana małego ryzyka. Ryzyko złośliwości 2–4%. Do tej kategorii zalicza się zmiany ogniskowe izoechogeniczne i hiperechogeniczne, dobrze ograniczone, owalnego kształtu bez ultrasonograficznych cech wysokiego ryzyka złośliwości. Biopsja jest zalecana w przypadku zmian o średnicy powyżej 20mm [3].
Uwaga! W jednej z pierwszych opublikowanych klasyfikacji do kategorii TIRADS 3 oprócz zmian izoechogenicznych i hiperechogenicznych zaliczono także zmiany hipoechogeniczne w chorobie Hashimoto [1].
EU-TIRADS 4
Zmiana pośredniego ryzyka. Ryzyko złośliwości 6–17%. Do tej kategorii zalicza się zmiany ogniskowe lite, nieznaczenie hipochogeniczne, dobrze ograniczone, owalnego kształtu bez ultrasonograficznych cech wysokiego ryzyka złośliwości. Jeżeli zmiana ogniskowa jest niejednorodna i w części litej widoczny jest obszar hipoechogeniczny nawet jeżeli dominująca część zmiany jest normo lub hiperechogeniczna to taka zmiana powinna zostać zakwalifikowana do kategorii EU-TIRADS 4. Biopsja jest zalecana w przypadku zmian o średnicy powyżej 15mm.
EU-TIRADS 5
Zmiana dużego ryzyka. Ryzyko złośliwości 26–87%. Do tej kategorii zalicza się zmiany, w których stwierdzono przynajmniej jedną z niżej wymienionych cech:
- kształt inny niż owalny
- nieregularne granice zmiany
- mikrozwapnienia
- niska echogeniczność
Ryzyko raka zwiększa się wraz liczbą wymienionych powyżej cech. Biopsja zalecana jest w zmianach większych niż 10 mm. W przypadku uzyskania wyniku cytologicznego odpowiadającego zmianie łagodnej należy powtórzyć BAC w ciągu 3 miesięcy, aby zminimalizować ryzyko wyniku fałszywie ujemnego. W zmianach o średnicy mniejszej niż 10 mm, jeżeli nie stwierdza się nieprawidłowych węzłów chłonnych, można prowadzić częste kontrole USG bądź wykonać BAC tarczycy [3].
Komentarz autorów eduson.pl
- Należy zwrócić uwagę, że poszczególne kategorie skali TIRADS zmieniły się od czasu opublikowania klasyfikacji przez Horvath i wsp. [1]. Różnica dotyczy kategorii TIRADS 3. W wersji wcześniejszej do tej kategorii można było zaliczyć zmiany hipoechogeniczne chorobie Hashimoto [1]. Amerykańskie Towarzystwo Radiologiczne (American College of Radiology) zaprezentowało ACR-TIRADS. Według klasyfikacji ACR-TIRADS zmiana ogniskowa płynowo-lita o średnicy 16mm, dobrze ograniczona z hipoechogeniczną częścią litą powinna być zakwalifikowana jako kategoria ACR-TIRADS 3 i powinna być obserwowana (biopsja w przypadku zmiany o średnicy > 2,5cm) [4]. Ta sama zmiana (średnica 16mm) według klasyfikacji EU-TIRADS to kategoria 4 i powinna być wykonana biopsja zmiany [3].
- Modyfikacje skali TIRADS mogą utrudniać komunikację pomiędzy lekarzem opisującym, a otrzymującym wynik badania usg tarczycy. Prace na skalą TIRADS wciąż trwają, więc w najbliższych latach można się spodziewać kolejnych modyfikacji. Wpisując we wniosku badania usg klasyfikację TIRADS, należy podać autora stosowanej klasyfikacji np: TIRADS wg Horvath, TIRADS wg Kwak, Eu-TIRADS, ACR-TIRADS.
- Należy podkreślić, że skale TIRADS zostały opracowane na podstawie wyników badań pacjentów dorosłych. Błędem jest ich bezkrytyczne stosowanie w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy dzieci i młodzieży.
- Autorzy portalu eduson.pl nie akceptują proponowanego stanowiska, aby zlecać biopsję zmian ogniskowych tarczycy dopiero, gdy ich średnicach przekroczy 10 mm, 15 mm, czy 20 mm – odpowiednio dla kategorii EU-TIRADS 5; EU-TIRADS 4 i EU-TIRADS 3. W naszej opinii o wiele ważniejsze jest przyjęcie dolnej granicy wielkości zmiany, od której istnieje szansa na pobranie wiarygodnego materiału podczas biopsji. W naszej opinii należy z pewną ostrożnością podchodzić do danych, mówiących, że u pacjentów z rakiem pęcherzykowym rzadko obserwuje się przerzuty, gdy średnica zmiany nie przekracza 20 mm – rekomendacja ta jest poparta publikacją z 2005, będącą pracą retrospektywną z lat 1994-2004 [3,5]. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia, opartego nie tylko na stale modyfikowanych wytycznych, ale przede wszystkim na danych klinicznych (historii pacjenta i badaniach laboratoryjnych) oraz konkretnych cechach ultrasonograficznych każdej uwidocznionej zmiany ogniskowej tarczycy.
- Według autorów portalu eduson.pl należy krytycznie podejść do stwierdzenie, że skala TIRADS może przyczynić się do redukcji liczby biopsji tarczycy. Pomijając wspomniany powyżej aspekt związany z koniecznością uwzględnienia historii pacjenta, trzeba też uwzględnić konsekwencje ekonomiczne braku precyzyjnych zaleceń dotyczących kontrolnych badań usg, które należy zalecić pacjentom z obserwowaną zmianą ogniskową w kategorii EU-TIRADS 4 i EU-TIRADS 5. Wielokrotnie powtarzane badanie usg i tak zakończone biopsją może okazać się "nieekonomicznym" rozwiązaniem (nie mówiąc już o ewentualnym lęku towarzyszącym pacjentowi podczas każdego kolejnego badania).
- Autorzy portalu eduson.pl nie zgadzają się z zaleceniem, że guzki „gąbczaste” należą do kategorii EU-TIRADS 2 (ryzyko złośliwości bliskie 0%). Wątpliwe wydaje się stosowanie nazwy guzek "gąbczasty". Brakuje jednoznacznej definicji ultrasonograficznych cech zmiany określanej jako "gąbczasta", co może prowadzić do niewłaściwej klasyfikacji zmiany o wspomnianym charakterze. Poza tym, pomijając torbiele proste i koloidowe, wśród bioptowanych zmian torbielowatych (płynowo-litych) również opisywane są raki tarczycy – bez względu na wiek pacjenta i wielkość takiej zmiany.
- Zalecamy przestrzeganie aktualnych rekomendacji Polskich Towarzystw Naukowych, uwzględniając indywidualną historię każdego badanego pacjenta.
piśmiennictwo
- Horvath E, Majlis S, Rossi R et-al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009;94 (5): 1748-51. [Medline]
- Kwak JY, Han KH, Yoon JH et-al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260 (3): 892-9. [Medline]
- Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237 [Medline] [Full text]
- Tessler i wsp. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. 2017 American College of Radiology. [Full text]
- Machens A, Holzhausen H-J, Dralle H. The prognostic value of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma. Cancer. Volume103, Issue11. 1 June 2005. Pages 2269-2273. [Full text]
- Srinivas MN, Amogh VN, Gautam MS, Prathyusha IS, Vikram NR, Retnam MK, Balakrishna BV, Kudva N. A Prospective Study to Evaluate the Reliability of Thyroid Imaging Reporting and Data System in Differentiation between Benign and Malignant Thyroid Lesions. J Clin Imaging Sci. 2016 Feb 26;6:5. [Medline] [Full text]