Zalecenia PTND dotyczące postępowania z noworodkiem i niemowlęciem z prenatalnym podejrzeniem wady wrodzonej układu moczowego – aspekty ultrasonograficzne w pytaniach i odpowiedziach.

Poniższe opracowanie, przygotowane na podstawie zaleceń Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTND), zwraca uwagę na aspekty ultrasonograficzne postępowania z noworodkiem i niemowlęciem z prenatalnym podejrzeniem wady wrodzonej układu moczowego. Jednocześnie zalecamy zapoznanie się z pełną treścią zaleceń. 

Czy prawidłowy obrazu ultrasonograficzny układu moczowego u noworodka wyklucza wadę wrodzoną?

Prawidłowy obraz ultrasonograficzny układu moczowego wyklucza obecność wady wrodzonej, za wyjątkiem odpływu pęcherzowo-moczowodowego oraz wielotorbielowatości nerek o dziedziczeniu autosomalnie dominującym. 

Jakie są cechy prawidłowego obrazu ultrasonograficznego układu moczowego?

nerki:

• prawidłowa wielkość w stosunku do wieku i długości ciała*
• zachowana echostruktura korowo-rdzeniowa
• prawidłowa echogeniczność kory nerki

moczowody:

• widoczne/niewidoczne

pęcherz moczowy:

• gładkie zarysy ścian
• przy wypełnionym pęcherzu grubość ściany nie powinna przekraczać 2-3mm.

*wymiary nerek u noworodków urodzonych o czasie i przedwcześnie przedstawione są w treści  zaleceń na stronie 11

Kiedy należy wykonać badanie ultrasonograficzne (usg) u noworodka z prenatalnym podejrzeniem wady układu moczowego? 

U noworodków z prenatalnym podejrzeniem wady układu moczowego badanie ultrasonograficzne powinno być wykonane w pierwszych siedmiu dobach życia. Zalecenia PTND wyszczególniają, zależnie od stanu dziecka i rodzaju podejrzewanej wady, diagnostykę pilną (1-2 doba życia) i planową (3-7 doba życia). PTND zaleca wykonanie usg w pierwszej dobie życia (diagnostyka pilna)  noworodkom z:

• podejrzeniem zastawki cewki tylnej,
• podejrzeniem znacznego poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych,
• brakiem miąższu nerek,
• dużymi hiperechogenicznymi nerkami oraz
• towarzyszącym ciężkim stanem ogólnym

W tych przypadkach konieczna jest pilna konsultacja nefrologa dziecięcego i urologa dziecięcego oraz przekazanie chorego pod opiekę ośrodka referencyjnego III stopnia.

W przypadku noworodków niespełniających wyżej wymienionych kryteriów zaleca się wykonanie badani ultrasonograficznego w 3-7 dobie po urodzeniu. Takie postępowanie zalecane jest ze względu na fizjologiczne gorsze nawodnienie dziecka w 1-2 dobie życia. 

Jaki wymiar miedniczki nerkowej wymaga dalszej weryfikacji?

Wymiar miedniczki AP (przednio-tylny) >5mm w 3-7 dobie życia i >10mm w 4-6 tygodniu życia uznane są za istotne poszerzenie UKM wymagające dalszej diagnostyki.  

Czy są sytuacje, w których UKM (układ kielichowo-miedniczkowy) może być miernie poszerzony, pomimo braku przeszkody w odpływie moczu?

W zaleceniach PTND wymienione są następujące sytuacje, w których może być widoczne poszerzenie UKM w badaniu ultrasonograficznym bez przeszkody w odpływie moczu:

1. warianty anatomiczne:

• olbrzymie kielichy (megacalyces)
• wiotka miedniczka zewnątrznerkowa
• moczowód olbrzymi (megaureter)
• olbrzymi pęcherz  (megacystis, megacystis-megaureter syndrome)

2. odpływy pęcherzowo-moczowodowe

3. ZUM z poszerzeniem moczowodu i UKM (układ kielichowo-miedniczkowy)

4. wielomocz

• moczówka prosta i nerkopochodna
• hipokaliemia  

Kiedy zalecić kontrolne badanie usg w przypadku noworodka, z prenatalnym podejrzeniem wady wrodzonej układu moczowego, u którego w badaniu ultrasonograficznym wykonanym w 3-7 dobie życia stwierdzono prawidłowy obraz ultrasonograficzny układu moczowego?

Zaleca się kontrolne badanie usg w 4-6 tygodniu życia. W przypadku stwierdzenia prawidłowego obrazu ultrasonograficznego układu moczowego możliwe jest zakończenie diagnostyki. Opcjonalnie zaleca się kontrolne badanie usg za 3 miesiące. 

Kiedy zalecić kontrolę ultrasonograficzną w przypadku noworodka, u którego w badaniu ultrasonograficznym wykonanym w 3-7 dobie życia stwierdzono poszerzenie miedniczki nerkowej >5mm?

Jeżeli wymiar AP miedniczki wynosi ≥20mm oraz widoczna jest cienka kora nerki wskazana jest konsultacja nefrologa lub urologa. Jeżeli wymiar AP miedniczki wynosi powyżej  5mm a nie przekracza 20mm, zaleca się kontrolne usg w 4-6 tygodniu życia. 

Jakie postępowanie zalecić, w zależności od wymiaru AP miedniczki nerkowej w badaniu usg w 4-6 tygodniu życia, u dziecka, u którego w 3-7 dobie życia wymiar AP miedniczki wynosił >5mm?

Jeżeli w badaniu ultrasonograficznym wykonanym w 4-6 tygodniu życia dziecka wymiar AP miedniczki wynosi ≥10mm, wskazana jest konsultacja nefrologa lub urologa. Jeżeli wymiar miedniczki wynosi <10mm zaleca się dalsze monitorowanie ultrasonograficzne. 

Kiedy konieczna jest konsultacja urologa lub nefrologa dziecięcego w zależności od wymiaru miedniczki nerkowej w badaniu usg?

W przypadku pacjentów z podejrzeniem wady wrodzonej układu moczowego diagnozowanych w trybie planowym, konsultacja nefrologa/urologa dziecięcego konieczna jest, gdy w 3-7 dobie życia wymiar miedniczki nerkowej wynosi ≥20mm, widoczna jest cienka kora nerki oraz gdy w 4-6 tygodniu życia wymiar AP miedniczki wynosi ≥10mm. 

Opracowano na podstawie zaleceń Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej