Ocena unaczynienia węzłów chłonnych.

Ultrasonograficzna ocena węzłów chłonnych składa się z obrazowania węzłów w skali szarości i za pomocą opcji dopplerowskich. Charakter unaczynienia węzłów chłonnych ma istotne znaczenie w różnicowaniu prawidłowych węzłów chłonych i węzłów zmienionych nowotworowo. 

Wyróżnia się dwie podstawowe metody oceny unaczynienia węzłów chłonnych:

  • jakościowa (określenie wzorca unaczynienia)
  • ilościowa (ocena spektrum przepływu w tętnicach wnęki węzłów chłonnych)

Ustawienia aparatu i technika badania

Możliwość uwidocznienia przepływów naczyniowych w węzłach chłonnych zależy od właściwych ustawień parametrów opcji dopplerowskich. Omówiono to szerzej w prawidłowych obrazach ultrasonograficznych, a poniżej przypominamy zalecane ustawienia opcji dopplerowskich do oceny charakteru unaczynienia węzłów chłonnych:

  • rozmiar bramki dopplerowskiej zmniejszony do wielkosci obrazowanego węzła chłonnego
  • wartość PRF: 500-700Hz
  • wzmocnienie (gain) zwiększone do wartości tuż poniżej progu, za którym widoczne są artefakty (należy ustawić duże wzmocnienie, aż widoczne będą liczne artefakty dopplerowskie zakłócające obraz, a następnie stopniowo zmniejszać wzmocnienie, aż większość artefaktów zniknie)
  • niskie wartości filtra ściany (wall filter)

Zachowanie powyższych zasad pozwala na uwidocznienie drobnych naczyń z wolnym przepływem.

Podstawowe wzorce unaczynienia

W prawidłowych węzłach chłonnych naczynia krwionośne wnikają do węzła i z niego wychodzą jedynie w okolicy wnęki. Jest to podstawowa zasada wykorzystywana w różnicowaniu prawidłowych i patologicznych węzłów chłonnych.

Prawidłowy węzeł chłonny podżuchwowy. W opcji dopplera mocy widoczne naczynia wnikające do węzła jedynie w okolicy wnęki.

Prawidłowy węzeł chłonny podżuchwowy. W opcji dopplera mocy widoczne naczynia wnikające do węzła jedynie w okolicy wnęki.

Wyróżnia się trzy podstawowe typy unaczynienia węzłów chłonnych:

  • odwnękowy
  • obwodowy
  • mieszany (odwnękowo-obwodowe)

Intensywność przepływów naczyniowych i "gęstość" widocznych naczyń ma mniejsze znaczenie w różnicowaniu prawidłowych i patologicznych węzłów. Cechy te zależą przede wszystkim od zastosowanych ustawień aparatu i czułości opcji dopplerowskich.

W przebiegu ostrych infekcji cechą charakterystyczną jest wzmożenie przepływów w węzłach chłonnych, któremu może towarzyszyć bogaty, rozgałęziony wzorzec unaczynienia. Natomiast w części węzłów chłonnych zmienionych nowotworowo bardzo trudno uwidocznić jakiekolwiek naczynia, co może być spowodowane bardzo wolnymi przepływami w drobnych naczyniach powstałych w wyniku neoangiogenezy lub też martwicą węzłów.

Skąpe unaczynienie w prawidłowych węzłach chłonnych szyjnych.

Bardzo intensywny przepływ naczyniowy w węźle chłonnym zmienionym odczynowo w przebiegu ostrej infekcji wirusowej. Odwnękowy typ unaczynienia w węźle chłonnym podżuchwowym.

 

1. Odwnękowy typ unaczynienia węzłów chłonnych

Jest charakterystyczny dla prawidłowych i odczynowych węzłów chłonnych.

Prawidłowy, odwnękowy typ unaczynienia w opcji kolorowego dopplera. Węzeł chłonny podżuchwowy.

Prawidłowy, odwnękowy typ unaczynienia w opcji PD. Obraz ultrasonograficzny Prawidłowy, odwnękowy typ unaczynienia w opcji CD.. Obraz ultrasonograficzny Odwnękowy typ unaczynienia w opcji PD. Obraz ultrasonograficzny Odwnękowy typ unaczynienia. Prawidłowy węzeł chłonny pachowy. Obraz ultrasonograficzny 

W węzłach odczynowych, głównie w przebiegu ostrych infekcji, widoczny przepływ naczyniowy może być bardzo intensywny.

Bogaty, odwnękowy typ unaczynienia. Obrazowanie za pomocą dopplera mocy. Węzeł chłonny szyjny. Pacjent 12-letni z mononukleozą zakaźną.

Bogaty, rozgałęziony, odwnękowy typ unaczynienia. Węzeł chłonny szyjny u pacjenta z ostrą infekcją wirusową.

Odwnękowy typ unaczynienia może też występować w węzłach nowotworowych, zanim dojdzie do powstania naczyń w wyniku neoangiogenezy. W takiej sytuacji warto zwrócić na inne objawy świadczące o zmianie architektury naczyń węzła, spowodowanej namnażaniem się komórek nowotworowych:

  • amputacja naczyń wnęki
  • przesunięcie naczyń na obwód węzła

 

2. Obwodowy typ unaczynienia

Jest to wzorzec uznany za patologiczny, obserwowany w węzłach zmienionych nowotworowo. W większości przypadków naczynia wnikające do węzła od jego obwodu powstają w wyniku neoangiogenezy.

Patologiczny, obwodowy typ unaczynienia. Węzeł chłonny nadobojczykowy. Pacjent z ziarnicą złośliwą.

Obwodowy typ unaczynienia. Węzeł chłonny przerzutowy.

Obwodowy wzorzec unaczynienia częściej występuje w węzłach przerzutowych niż w chłoniakach.

W chłoniakach nieziarniczych odwnękowy typ unaczynienia może utrzymywać się bardzo długo, lub być jedynym wzorcem możliwym do uwidocznienia. Dlatego zawsze należy uwzlędnić dane kliniczne pacjenta oraz ultrasonograficzne cechy węzłów chłonnych w sklali szarości.

Pacjent z chłoniakiem nieziarniczym. W opcji kolorowego dopplera widoczny bogaty, rozgałęziony, odwnękowy wzorzec unaczynienia.

 

3. Mieszany (odwnękowo-obwodowy) typ unaczynienia

Ten typ unaczynienia również jest uważany za patologiczny. Poza prawidłowymi naczyniami, wnikającymi do węzła od wnęki, widoczne są także naczynia wnikające z części obwodowej. W typie mieszanym naczynia wnęki są często przesunięte lub jest widoczna ich amputacja.

Mieszany (odwnękowo-obwodowy) typ unaczynienia. Widoczne przesunięte na obwód naczynia wnęki węzła oraz liczne, patologiczne naczynia wnikające od obwodu węzła.

Mieszany typ unaczynienia. Pacjent z ziarnicą złośliwą.

Mieszany typ unaczynienia. Zielonymi strzałkami oznaczono naczynia własne węzła (odwnękowe), czerwonymi strzałkami oznaczono patologiczne naczynia, wnikające od obwodu. Warto zwrócić uwagę na przesunięcie na obwód naczyń wnęki węzła. Obraz ultrasonograficzny Mieszany typ unaczynienia. Zielonymi strzałkami oznaczono naczynia odwnękowe, czerwonymi strzałkami oznaczono patologiczne naczynia wnikające od obwodu. Obraz ultrasonograficzny

Patologiczny, mieszany typ unaczynienia.

 

Ocena spektrum przepływu w naczyniach węzła chłonnego

Ocena spektrum przepływu w naczyniach węzła chłonnego jest stosunkowo rzadko wykorzystywana w diagnostyce różnicowej prawidłowych i patologicznych węzłów chłonnych. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu pomiar wskaźnika oporu (RI) naczyń tętniczych węzłów chłonnych. Uważa się że w prawidłowych i zmienionych odczynowo węzłach chłonnych wskaźnik oporu w naczyniach wnęki węzła nie przkracza 0,6.

Średnie wartości RI naczyń tętniczych węzłów chłonnych:

  • prawidłowe węzły chłonne i węzły odczynowe: <0,6
  • węzły chłonne w gruźlicy: 0,65
  • chłoniaki: 0,7
  • węzły przerzutowe: 0,85
Pacjent z ziarnicą złośliwą. Ocena wskażnika oporu naczyń węzła chłonnego okolicy nadobojczykowej. RI wynosi 0,75.

Pacjent z ziarnicą złośliwą. Ocena wskażnika oporu naczyń węzła chłonnego okolicy nadobojczykowej. RI wynosi 0,75.

 

Warto zapamiętać

Ocena wzorca unaczynienia uważana jest za bardzo przydatną metodę różnicowania prawidłowych i patologicznych węzłów chłonnych. Według różnych autorów nieprawidłowy (obwodowy lub mieszany) wzorzec unaczynienia wykazuje od 84% do 96% węzłów chłonnych przerzutowych i 37,5% do 92% węzłów zajętych przez chłoniaki. Jednak zaburzona architektura naczyń jest stosunkowo późnym objawem zajęcia węzła chłonnego przez nowotwór, stąd na podstawie samego wzorca unaczynienia nie można skutecznie wykluczyć choroby rozrostowej, zwłaszcza w jej wczesnej fazie. Dlatego zawsze niezbędna jest również dokładna analiza ultrasonograficznych cech węzłów chłonnych w skali szarości oraz uwzględnienie danych klinicznych o pacjencie.

Przeczytaj również


Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry