Czy Twój pacjent ma przepuklinę pachwinową? Chwyć za głowicę i sprawdź sam!

Wstęp

Zadaniem ultrasonografisty jest udzielenie odpowiedzi na dwa pytania: 

• Czy jest przepuklina w okolicy pachwiny? Nie ograniczajmy się do oceny występowania przepukliny pachwinowej prostej i skośnej. Sprawdźmy także, czy nie ma przepukliny udowej lub Spiegla. 
• Jeżeli jest przepuklina pachwinowa, to czy jest ona skośna czy prosta?

Badamy głowicą liniową.

Zawsze konieczna jest ocena w pozycji stojącej oraz przy próbie Valsalvy. Przepuklina może nie być widoczna w pozycji leżącej przy spokojnym oddychaniu (ryzyko popełnienia błędu fałszywie ujemnego – przepuklina jest, ale jej nie uwidoczniono). 

Infografiki

Schemat anatomii pachwiny

Schemat anatomii pachwiny.

Przepukliny pachwiny

Przepukliny pachwiny.

Technika badania przepukliny pachwinowej

Schemat badania przepukliny pachwinowej skośnej:

Schemat badania przepukliny pachwinowej prostej:

Schemat badanie przepukliny udowej:

Schemat badania przepukliny Spiegla:

Obrazy ultrasonograficzne

Indentyfikacja naczyń nabrzusznych dolnych:

Identyfikacja naczyń nabrzusznych dolnych.

Identyfikacja połączenia naczyń nabrzusznych dolnych i biodrowych zewnętrznych:

Uwagi praktyczne

Jak odróżnić przepuklinę pachwinową prostą od skośnej?

• zwróć uwagę na lokalizację przepukliny w stosunku do naczyń nabrzusznych dolnych: prosta – przyśrodkowo do naczyń; skośna – bocznie,
• zwróć uwagę na lokalizację przepukliny w stosunku do powrózka nasiennego: prosta – grzbietowo do powrózka; skośna – brzusznie, 
• kształt przepukliny (worka przepuklinowego) w przekroju poprzecznym: prosta – okrągła; skośna – podłużna (owalna),
• ułożenie głowicy: przykładając głowicę ustawioną w płaszczyźnie strzałkowej (podłużnej) tuż powyżej więzadła pachwinowego, przepuklina prosta podczas próby Valsalvy jest widoczna „na wprost” głowicy (tzn. przebiega z góry na dół, wzdłuż przyłożonej głowicy). W przypadku przepukliny skośnej głowicę trzeba zrotować poprzecznie  i „do góry”. 

Pacjent może mieć w pachwnie więcej niż jedną przepuklinę!

Przepuklina pachwinowa prostaprzepuklina pachwinowa prosta • przepuklina nabyta • przeważnie występuje u osób dorosłych • rzadko ulega uwięźnięciu (szerokie wrota) • nie schodzi do moszny • treść przepukliny najczęściej stanowi sieć większa, rzadziej pętle jelit • worek przepukliny składa się z warstwy wewnętrznej, którą jest otrzewna oraz zewnętrznej, którą jest powięź poprzeczna... i skośna mogą współwystępować po tej samej stronie. Możliwe jest także współwystępowanie przepukliny udowej i pachwinowej. Jest to istotne, gdyż przepuklina pachwinowa skośnaprzepuklina pachwinowa skośna • nabyta lub wrodzona • częściej u mężczyzn • częściej po stronie prawej niż lewej • nabyta – worek przepukliny utworzony przez otrzewną • wrodzona – brak właściwego worka przepukliny • treść przepukliny może stanowić sieć większa i/lub pętle jelit Lokalizacja • powyżej więzadła pachwinowego • rozpoczyna... i udowa – ze względu na wąskie wrota – wiążą się z większym ryzykiem uwięźnięcia, niż przepuklina prosta. Dlatego u pacjenta z dolegliwościami bólowymi pachwiny, nawet w przypadku uwidocznienia przepukliny pachwinowej prostej, konieczne jest także wykluczenie przepukliny skośnej i udowej. U pacjentów z przepukliną Spiegla obserwowano także występowanie przepukliny: udowej, pępkowej, pachwinowej skośnej. 

Diagnostyka różnicowa

Podejmując się wykonania badania ultrasonograficznego u pacjenta dolegliwościami bólowymi pachwiny należy pamiętać o innych, niż przepuklina, przyczynach bólu pachwiny, które mogą być widoczne w badaniu usg:

• kamica moczowodu,
• zapalenie wyrostka robaczkowego,
• powiększone węzły chłonne krezkowe,
• zapalenie jelita krętego,
• zapalenie kątnicy,
• uchyłki jelita,
• tętniak tętnicy biodrowej zewnętrznej,
• patologiczne węzły chłonne pachwinowe,
• tłuszczak.

Należy być przygotowanym na dwie sytuacje: 

1. Jest ból w pachwinie i nie widać przepukliny w badaniu usg: 

Szukaj innych przyczyn dolegliwości bólowych pachwiny. Zwróć szczególną uwagę na:

• zwężenie lub poszerzenie tętnicy biodrowej zewnętrznej,
• obraz usg wyrostka robaczkowego,
• węzły chłonne krezkowe i pachwinowe.

W sytuacji, gdy w badaniu usg nie zostanie uwidoczniona potencjalna przyczyna dolegliwości bólowych pachwiny rozważ choroby kręgosłupa (okolica pachwiny – zakres unerwienia  L1) oraz zespół jelita drażliwego. 

2. Jest ból w pachwinie i uwidoczniono przepuklinę pachwinową prostą.

Wyklucz też inne przyczyny dolegliwości bólowych pachwiny! 

Próba Valsalvy – o czym warto pamiętać!

Pacjenci mogą chcieć bardzo starannie wykonać próbę Valsalvy. Przed wykonaniem próby Valsavy zalecamy, aby zapytać pacjenta, czy są przeciwwskazania do próby Valsalvy.

Rekomendujemy stosowanie tych samych przeciwwskazań, jak w przypadku spirometrii:

• tętniak aorty i tętnic mózgowych,
• przebyte odwarstwienie siatkówki lub niedawna operacja okulistyczna,
• zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,
• krwioplucie o nieznanej etiologii,
• odma opłucnowa,
• świeży zawał serca,
• świeży udar mózgu.

Opis badania

Pamiętaj, aby w opisie badania zamieścić informacje o:

• treści przepukliny (tłuszcz przedotrzewnowy, sieć większa, pętle jelita),
• średnicy wrót przepukliny (małe wrota to większe ryzyko uwięźnięcia przepukliny)
• możliwości odprowadzenia przepukliny podczas badania (tzn. czy przepuklina jest odprowadzalna przy ucisku głowicą).

Piśmiennictwo

1. Smereczyński A. Deręgowska A. Przepukliny powłok brzusznych. Część 3. Przepukliny pachwiny. Ultrasonografia 2006; 12: 50-57.
2. Smereczyński A. Kołaczyk K, Lubiński J, Bojko S, Gałdyńska M, Bernatowicz E. Przepukliny Spiegla w badaniu ultrasonograficznym. Journal of Ultrasonography 2012; 12: 269-275.
3. Smereczyński A. Deręgowska A. Przepukliny powłok brzusznych w ultrasonografii. Część 2. Przepukliny przedniej i bocznej ściany brzucha. Ultrasonografia 2006; 12: 44-49.
4. Vasileff WK, Nekhline M, Kolowich PA, Talpos GB, Eyler WR, van Holsbeeck M. Inguinal Hernia in Athletes: Role of Dynamic Ultrasound. Sports Health. 2017 July 1. [Medline]
5. Levy G, Nagar H, Blachar A, Ben-Sira L, Kessler A. Pre-operative sonographic diagnosis of incarcerated neonatal Spigelian hernia containing the testis. Pediatr Radiol. 2003 Jun;33(6):407-9. Epub 2003 Apr 12. [Med line]
6. Bochenek A. Reichert M. Anatomia człowieka. PZWL. Warszawa 2007.
7. Burlison JS, Williamson MR. Ultrasonography of Hernias. Ultrasound Clin. 2014; 9: 471-487.