Ocena unaczynienia węzłów chłonnych.

Ultrasonograficzna ocena węzłów chłonnych składa się z obrazowania węzłów w skali szarości i za pomocą opcji dopplerowskich. Charakter unaczynienia węzłów chłonnych ma istotne znaczenie w różnicowaniu prawidłowych węzłów chłonych i węzłów zmienionych nowotworowo. 

Wyróżnia się dwie podstawowe metody oceny unaczynienia węzłów chłonnych:

• jakościowa (określenie wzorca unaczynienia)
• ilościowa (ocena spektrum przepływu w tętnicach wnęki węzłów chłonnych)

Ustawienia aparatu i technika badania

Możliwość uwidocznienia przepływów naczyniowych w węzłach chłonnych zależy od właściwych ustawień parametrów opcji dopplerowskich. Omówiono to szerzej w prawidłowych obrazach ultrasonograficznych, a poniżej przypominamy zalecane ustawienia opcji dopplerowskich do oceny charakteru unaczynienia węzłów chłonnych:

• rozmiar bramki dopplerowskiej zmniejszony do wielkosci obrazowanego węzła chłonnego
• wartość PRF: 500-700Hz
• wzmocnienie (gain) zwiększone do wartości tuż poniżej progu, za którym widoczne są artefakty (należy ustawić duże wzmocnienie, aż widoczne będą liczne artefakty dopplerowskie zakłócające obraz, a następnie stopniowo zmniejszać wzmocnienie, aż większość artefaktów zniknie)
• niskie wartości filtra ściany (wall filter)

Zachowanie powyższych zasad pozwala na uwidocznienie drobnych naczyń z wolnym przepływem.

Podstawowe wzorce unaczynienia

W prawidłowych węzłach chłonnych naczynia krwionośne wnikają do węzła i z niego wychodzą jedynie w okolicy wnęki. Jest to podstawowa zasada wykorzystywana w różnicowaniu prawidłowych i patologicznych węzłów chłonnych.

Prawidłowy węzeł chłonny podżuchwowy. W opcji dopplera mocy widoczne naczynia wnikające do węzła jedynie w okolicy wnęki.

Wyróżnia się trzy podstawowe typy unaczynienia węzłów chłonnych:

• odwnękowy
• obwodowy
• mieszany (odwnękowo-obwodowe)

Intensywność przepływów naczyniowych i „gęstość” widocznych naczyń ma mniejsze znaczenie w różnicowaniu prawidłowych i patologicznych węzłów. Cechy te zależą przede wszystkim od zastosowanych ustawień aparatu i czułości opcji dopplerowskich.

W przebiegu ostrych infekcji cechą charakterystyczną jest wzmożenie przepływów w węzłach chłonnych, któremu może towarzyszyć bogaty, rozgałęziony wzorzec unaczynienia. Natomiast w części węzłów chłonnych zmienionych nowotworowo bardzo trudno uwidocznić jakiekolwiek naczynia, co może być spowodowane bardzo wolnymi przepływami w drobnych naczyniach powstałych w wyniku neoangiogenezy lub też martwicą węzłów.

1. Odwnękowy typ unaczynienia węzłów chłonnych

Jest charakterystyczny dla prawidłowych i odczynowych węzłów chłonnych.

W węzłach odczynowych, głównie w przebiegu ostrych infekcji, widoczny przepływ naczyniowy może być bardzo intensywny.

Odwnękowy typ unaczynienia może też występować w węzłach nowotworowych, zanim dojdzie do powstania naczyń w wyniku neoangiogenezy. W takiej sytuacji warto zwrócić na inne objawy świadczące o zmianie architektury naczyń węzła, spowodowanej namnażaniem się komórek nowotworowych:

• amputacja naczyń wnęki
• przesunięcie naczyń na obwód węzła

2. Obwodowy typ unaczynienia

Jest to wzorzec uznany za patologiczny, obserwowany w węzłach zmienionych nowotworowo. W większości przypadków naczynia wnikające do węzła od jego obwodu powstają w wyniku neoangiogenezy.

Obwodowy wzorzec unaczynienia częściej występuje w węzłach przerzutowych niż w chłoniakach.

W chłoniakach nieziarniczych odwnękowy typ unaczynienia może utrzymywać się bardzo długo, lub być jedynym wzorcem możliwym do uwidocznienia. Dlatego zawsze należy uwzlędnić dane kliniczne pacjenta oraz ultrasonograficzne cechy węzłów chłonnych w sklali szarości.

3. Mieszany (odwnękowo-obwodowy) typ unaczynienia

Ten typ unaczynienia również jest uważany za patologiczny. Poza prawidłowymi naczyniami, wnikającymi do węzła od wnęki, widoczne są także naczynia wnikające z części obwodowej. W typie mieszanym naczynia wnęki są często przesunięte lub jest widoczna ich amputacja.

Ocena spektrum przepływu w naczyniach węzła chłonnego

Ocena spektrum przepływu w naczyniach węzła chłonnego jest stosunkowo rzadko wykorzystywana w diagnostyce różnicowej prawidłowych i patologicznych węzłów chłonnych. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu pomiar wskaźnika oporu (RI) naczyń tętniczych węzłów chłonnych. Uważa się że w prawidłowych i zmienionych odczynowo węzłach chłonnych wskaźnik oporu w naczyniach wnęki węzła nie przkracza 0,6.

Średnie wartości RI naczyń tętniczych węzłów chłonnych:

• prawidłowe węzły chłonne i węzły odczynowe: <0,6
• węzły chłonne w gruźlicy: 0,65
• chłoniaki: 0,7
• węzły przerzutowe: 0,85

Pacjent z ziarnicą złośliwą. Ocena wskażnika oporu naczyń węzła chłonnego okolicy nadobojczykowej. RI wynosi 0,75.

Warto zapamiętać

Ocena wzorca unaczynienia uważana jest za bardzo przydatną metodę różnicowania prawidłowych i patologicznych węzłów chłonnych. Według różnych autorów nieprawidłowy (obwodowy lub mieszany) wzorzec unaczynienia wykazuje od 84% do 96% węzłów chłonnych przerzutowych i 37,5% do 92% węzłów zajętych przez chłoniaki. Jednak zaburzona architektura naczyń jest stosunkowo późnym objawem zajęcia węzła chłonnego przez nowotwór, stąd na podstawie samego wzorca unaczynienia nie można skutecznie wykluczyć choroby rozrostowej, zwłaszcza w jej wczesnej fazie. Dlatego zawsze niezbędna jest również dokładna analiza ultrasonograficznych cech węzłów chłonnych w skali szarości oraz uwzględnienie danych klinicznych o pacjencie.