Polip pęcherzyka żółciowego w badaniu usg - i co dalej?

Wstęp

Polipy pęcherzyka żółciowego stwierdzane są u 5% pacjentów, u których wykonywane jest usg jamy brzusznej [1].

Polip pęcherzyka żółciowego to uwypuklenie ściany pęcherzyka do jego światła [2].

USG jamy brzusznej Uwypuklenie ściany pęcherzyka do jego światła

Większość polipów to zmiany łagodne. Wyróżniamy wśród nich:

  • pseudoguzy (polipy cholesterolowe, zapalne, cholesteroloza),
  • guzy nabłonkowe (gruczolaki - adenoma),
  • guzy mezenchymalne (włókniak, tłuszczak, naczyniak) [3,4].

Najczęstszymi łagodnymi polipami pęcherzyka żółciowego są polipy cholesterolowe - stanowią około 90% wszystkich polipów [4]. Powstają w wyniku gromadzenia się cholesterolu w histiocytach pokrytej nabłonkiem walcowatym błony śluzowej ściany pęcherzyka żółciowego. W przypadku pojawienia się polipów cholesterolowych ciągłąśc błony śluzowej jest zachowana, a polipy te nie mają potencjału transformacji do zmiany złośliwej [4].

Wśród innych zmian łagodnych uwagę należy zwrócić na gruczolaki (adenoma). Gruczolaki pęcherzyka żółciowego występują stosunkowo rzadko – stanowią około 5% polipów pęcherzyka żółciowego [5]. 

Gruczolaki mają potencjalną możliwość transformacji nowotworowej do gruczolakoraka (adenocarcinoma) [4].  Jednak część autorów poddaje w wątpliwość możliwość sekwencji: adenoma → adenocarcinoma [6]. Szacuje się, że taka sekwencja odpowiada za niewielką część przypadków raka pęcherzyka żółciowego.

W rozwoju raka pęcherzyka żółciowego dominująca jest sekwencja: przewlekłe zapalenie → dysplazja → rak  [5]. 

Polip pęcherzyka żółciowego, będący rakiem (adenocarcinoma), występuje zdecydowanie rzadziej niż zmiany łagodne [1].

W większości przypadków różnicowanie między zmianą łagodną i złośliwą nie jest możliwe w badaniu ultrasonograficznym [1,4]. Dlatego istotne jest określenie właściwego postępowania, nastawionego na wczesne wykrycie raka pęcherzyka żółciowego u pacjentów z widocznymi polipami pęcherzyka żółciowego w badaniu usg [1,4].

Kiedy cholecystektomia?

Planowa cholecystectomia powinna być zalecana w przypadkach, gdy przewidywany jest jednoznaczny zysk dla chorego z takiego postępowania, rozumiany jako zmniejszenie ryzyka raka pęcherzyka żółciowego [4].

Do czynników ryzyka raka pęcherzyka żółciowego u pacjentów z polipem pęcherzyka zalicza się:

  • średnica polipów ≥10mm
  • zwiększające się wymiary polipa w kontrolnych badaniach obrazowych
  • polip o szerokiej podstawie
  • wiek pacjenta ≥50 lat (ryzyko raka pęcherzyka żółciowego zwiększa się z wiekiem). Należy rozważyć cholecystektomię u osób >60 roku życia z polipami pęcherzyka żółciowego [2].
  • współwystępująca kamica pęcherzyka żółciowego
  • nieprawidłowy obraz ultrasonograficzny ściany pęcherzyka żółciowego [4]
  • objawy kliniczne (bóle okolicy prawego podżebrza, wymioty, nudnośc​i) związane z przemijającym zamknięciem światła przewodu pęcherzykowego przez małe fragmenty cholesterolu oddzielone od błony śluzowej polipa [3]. Objawy te są rzadko obserwowane - najczęściej polipy pęcherzyka żółciowego są bezobjawowe

Średnica polipów ≥10mm jest uznana za najważniejszy czynnik ryzyka obecności raka pęcherzyka żółciowego[1].

  • W różnicowaniu polipów łagodnych i złośliwych czułość, swoistość i wartościa predykcyjnia dodatnia dla polipów o śred ≥10mm, wynoszą odpowiednio: 100%; 86,95%; 50% [7].
  • Terzi i wsp. wykazali, że 88% polipów o średnicy ≥10mm okazało się zmianami złośliwymi [8].
  • W badaniu Koga i wsp. 94% łagodnych polipów pęcherzyka żółciowego miało średnicę<10mm, natomiast 88% złośliwych polipów miało średnicę powyżej 10mm [9]. Z
  • ielinski i wsp. analizowali obraz ultrasonograficzny pęcherzyka żółciowego oraz wyniki badań histopatologicznych po cholecystektomii z powodu polipów pęcherzyka żółciowego [1]: 7,4% przypadków polipów o średnicy ≤10% okazało się być zmianami złośliwymi. Autorzy zaproponowali kwalifikowanie do cholecystectomii polipów o średnicy ≥6mm [10]. Takie postępowanie pozwoliłoby osiągnąć wartość predykcyjną dodatnią i wartość predykcyjną ujemną wynoszącą odpowiednio: 18,5% i 100%, i umożliwiłoby nie przeoczyć raka pęcherzyka żółciowego [10].

Kiedy kontrolne usg? Jak często? Przez jaki czas?

Problemem jest postępowanie w przypadku, gdy średnica polipa jest mniejsza niż 10mm.

Wiles i wsp. na podstawie przeglądu piśmiennictwa opublikowanego pomiędzy rokiem 1976 i 2012 stwierdzili, że nie ma wystarczająco silnych dowodów naukowych pozwalających rekomendować określone postępowanie w przypadku chorych z polipami pęcherzyka żółciowego o średnicy <10mm [11].

W literaturze, w oparciu o wieloletnią obserwację, proponowane są różne schematy ultrasonograficznej kontroli polipów pęcherzyka żółciowego:

  • Lee i wsp. po uwidocznieniu polipa o średnicy <10mm proponują kontrolne usg co 3-6 miesięcy przez pierwszych 1-2 lata [12]. Ze względu na stałe wymiary polipów w badaniach kontrolnych, autorzy sugerują, że przy stabilnym obrazie ultrasonograficznym dalsza kontrola (po 1-2 latach od rozpoznania) może nie być konieczna [12].
  • Matos rekomenduje okresowe kontrolne usg polipów o średnicy <10mm co 6 miesięcy [4].
  • Meyers zaleca kontrolne usg co 6 miesięcy w przypadku zmian o średnicy <10mm i niewystępowaniu czynników ryzyka (wiek >50 roku życia, zmiana pojedyncza, zwiększanie się wymiarów polipa, kamica pęcherzyka żółciowego). Po dwóch badaniach w odstępie 6 miesięcy częstotliwość kolejnych badań kontrolnych powinna być modyfikowana indywidualnie, zależnie od czynników ryzyka [13].

W piśmiennictwie pojawiają się także propozycje podziału polipów o średnicy <10mm na dwie podgrupy:

  • o średnicy <5mm,
  • o średnicy 6-9mm [1].  

W przypadku uwidocznienia polipa pęcherzyka żółciowego o średnicy 6-9mm i braku ultrasonograficznych cech mogących świadczyć o złośliwości zmiany:

  1. Zaleca się kontrolne usg po 6 miesiącach.
  2. Jeżeli po 6 miesiącach obraz ultrasonograficzny polipa jest stabilny, zaleca się kolejne kontrolne usg za 12 miesięcy.
  3. Jeżeli w kolejnym usg po 12 miesiącach obraz usg polipa jest stabilny, dalsza kontrola ultrasonograficzna nie jest konieczna [3].

Tublin rekomenduje kontrolę ultrasonograficzną polipów o średnicy >5mm co 6-12 miesięcy [14].

W przypadku polipów o średnicy <6mm w literaturze proponuje się wydłużenie okresu pomiędzy badaniami kontrolnymi o okres > 6 miesięcy [1].

Istnieją doniesienia sugerujące brak konieczności okresowej kontroli ultrasonograficznej polipów o średnicy <6mm [1].  W swoim badaniu Corwin i wsp. dokonali analizy obserwacji 346 pacjentów z polipami pęcherzyka żółciowego [15]. 281 pacjentów (81%) miało polipy o średnicy 1-6mm. W ciągu czteroletniej obserwacji tylko jeden polip zwiększył swoje wymiary. W tej grupie pacjentów nie obserwowano polipów nowotworowych. Podobnie w grupie polipów o średnicy 6-9mm (53 pacjentów; 15%) nie obserwowano zwiększenia wymiarów polipów w badaniach kontrolnych [15]. 

 

USG polip pęcherzyka żółciowego

Uwaga!

Powyższa analiza stanowi jedynie przegląd dostępnego piśmiennictwa i jest propozycją postepowania, dotyczącą kontroli ultrasonograficznej pacjentów z polipami pęcherzyka żółciowego. Wskazówek tych nie należy traktować jako oficjalnych zaleceń.

sprawdź swoją wiedzę

 

Piśmiennictwo

  1. Pedersen MR, Dam C, Rafaelsen SR. Ultrasound follow-up for gallbladder polyps less than 6 mm may not be necessary. Dan Med J. 2012 Oct;59(10):A4503. [Medline] [Full text] 

  2. Wong KT. Gallbladder Cholesterol Polyp. W: Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.

  3. Åke Andrén-Sandberg. Diagnosis and Management of Gallbladder Polyps. N Am J Med Sci. 2012 May; 4(5): 203–211. [Full text]

  4. Matos AS, Baptista HN, Pinheiro C, Martinho F. Gallbladder polyps: how should they be treated and when? Rev Assoc Med Bras. 2010 May-Jun;56(3):318-21. [Full text]

  5. Trivedi V, Gumaste VV, Liu S, Baum J. Gallbladder cancer: adenoma-carcinoma or dysplasia-carcinoma sequence? Gastroenterol Hepatol (N Y). 2008 Oct;4(10):735-7.[Medline] [Full text]

  6. Wistuba II, Miquel JF, Gazdar AF, Albores-Saavedra J. Gallbladder adenomas have molecular abnormalities different from those present in gallbladder carcinomas. Hum Pathol. 1999 Jan;30(1):21-5.[Medline]

  7. Chattopadhyay D1, Lochan R, Balupuri S, Gopinath BR, Wynne KS. Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: a nine year experience. World J Gastroenterol. 2005 Apr 14;11(14):2171-3. [Fulltext]

  8. Terzi C, Sökmen S, Seçkin S, Albayrak L, Uğurlu MSurgery. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications.2000 Jun;127(6):622-7. [Medline] [Fulltext]

  9. Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, Takiguchi S, Nakayama F. Arch Surg. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder.1988 Jan;123(1):26-9. [Medline] [Fulltext]

  10. Zielinski MD, Atwell TD, Davis PW, Kendrick ML, Que FG. Comparison of surgically resected polypoid lesions of the gallbladder to their pre-operative ultrasound characteristics. J Gastrointest Surg. 2009 Jan;13(1):19-25.. [Medline] [Fulltext]

  11. Wiles R, Varadpande M, Muly S, Webb J. Growth rate and malignant potential of small gallbladder polyps--systematic review of evidence. Surgeon. 2014 Aug;12(4):221-6.[Medline] [Fulltext]

  12. Lee KF, Wong J, Li JC, Lai PB. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg. 2004 Aug;188(2):186-90. [Medline] {Fulltext]

  13. Myers RP1, Shaffer EA, Beck PL. Gallbladder polyps: epidemiology, natural history and management. Can J Gastroenterol. 2002 Mar;16(3):187-94. [Medline] [Fulltext]

  14. Tublin ME1. Question and answer. Sonographic follow-up of patients with gallbladder polyps. AJR Am J Roentgenol. 2001 Aug;177(2):467.[Medline] [Fulltext]

  15. Corwin MT1, Siewert B, Sheiman RG, Kane RA. Incidentally detected gallbladder polyps: is follow-up necessary?--Long-term clinical and US analysis of 346 patients. Radiology. 2011 Jan;258(1):277-82. doi: 10.1148/radiol.10100273. Epub 2010 Aug 9.  [Medline] [Fulltext]

  16. Ito H, Hann LE, D'Angelica M, Allen P, Fong Y, Dematteo RP, Klimstra DS, Blumgart LH, Jarnagin WR. Polypoid lesions of the gallbladder: diagnosis and followup. J Am Coll Surg. 2009 Apr;208(4):570-5. [Medline] [Fulltext]

Przeczytaj również


Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry