Polipy pęcherzyka żółciowego – aktualizacja 2022.

Wstęp

Polip pęcherzyka żółciowego

to uwypuklenie ściany pęcherzyka żółciowego do jego światła [1]. Polipami nie powinny być nazywane obrazy ultrasonograficzne odpowiadające pseudoplipom, cholesterolozie ani adenomiomatozie pęcherzyka żółciowego [1]. W przeważającej większości polipy pęcherzyka żółciowego to łagodne, bezobjawowe zmiany znajdowane przypadkowo podczas wykonywania badania ultrasonograficznego. Polipy pęcherzyka żółciowego stwierdzane są w około 5% badań usg jamy brzusznej u pacjentów dorosłych [2]. Polipy pęcherzyka żółciowego są niejednorodną grupą zmian. Wyróżniamy wśród nich:

• polipy cholesterolowe,
• guzy nabłonkowe (gruczolaki – adenoma),
• guzy mezenchymalne (włókniak, tłuszczak, naczyniak) [3,4],
• raki.

Najczęstszymi łagodnymi polipami pęcherzyka żółciowego są polipy cholesterolowe – stanowią około 90% wszystkich polipów [4]. Powstają w wyniku gromadzenia się cholesterolu w histiocytach pokrytej nabłonkiem walcowatym błony śluzowej ściany pęcherzyka żółciowego. W przypadku pojawienia się polipów cholesterolowych ciągłość błony śluzowej jest zachowana, a polipy te nie mają potencjału transformacji do zmiany złośliwej [4]. Wśród innych zmian łagodnych należy zwrócić uwagę na gruczolaki. Gruczolaki pęcherzyka żółciowego występują stosunkowo rzadko, stanowią około 5% polipów pęcherzyka żółciowego [5]. Gruczolaki mają możliwość transformacji nowotworowej do gruczolakoraka (adenocarcinoma) [4].  Jednak część autorów poddaje w wątpliwość możliwość sekwencji: adenoma → adenocarcinoma [6]. Szacuje się, że taka sekwencja odpowiada za niewielką część przypadków raka pęcherzyka żółciowego. Polip pęcherzyka żółciowego, będący rakiem (adenocarcinoma), występuje zdecydowanie rzadziej niż zmiany łagodne [1]. W większości przypadków różnicowanie między zmianą łagodną i złośliwą nie jest możliwe w badaniu ultrasonograficznym [1,4]. Dlatego istotne jest określenie właściwego postępowania, nastawionego na wczesne wykrycie raka pęcherzyka żółciowego u pacjentów z widocznymi polipami pęcherzyka żółciowego w badaniu usg [1,4].

Cechy ultrasonograficzne polipa pęcherzyka żółciowego

• lity charakter
• echogeniczność porównywalna do echogeniczności miąższu wątroby
• brak przemieszczania się zgodnie z grawitacją przy zmianie pozycji ciała pacjenta
• brak widocznego cienia akustycznego (najczęściej)

Rola ultrasonografisty:

1. uwidocznienie polipa pęcherzyka żółciowego
2. rozróżnienie polipa pęcherzyka żółciowego od złogu (w odróżnieniu od złogów, polip pęcherzyka żółciowego nie przemieszcza się zgodnie z grawitacją oraz najczęściej za polipem pęcherzyka żółciowego nie obserwuje się cienia akustycznego)
3. ocena
   • echostruktury (niejednorodna – może świadczyć o charakterze nowotworowym),
   • unaczynienia w opcjach umożliwiających ocenę wolnych przepływów, np. power doppler (widoczne unaczynienie może świadczyć o charakterze nowotworowym),
   • zarysu zewnętrznego (nierówny zarys zewnętrzny może świadczyć charakterze nowotworowym polipa pęcherzyka żółciowego)
4. ocena wielkości polipa pęcherzyka żółciowego
5. porównanie uwidocznionego obrazu ultrasonograficznego z wykonanymi wcześniej badaniami (jeżeli takie były wykonane)
6. ocena występowania czynników ryzyka raka pęcherzyka żółciowego
7. zalecenie dalszego postępowania (cholecystectomii* lub badania kontrolnego, zgodnie z aktualnymi wytycznymi).

*Planowa cholecystectomia powinna być zalecana w przypadkach, gdy przewidywany jest jednoznaczny zysk dla chorego z takiego postępowania, rozumiany jako zmniejszenie ryzyka raka pęcherzyka żółciowego [4].

Poniżej prezentujemy aktualne wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami, u których w badaniu usg stwierdzono obecność polipa pęcherzyka żółciowego. Aktualne wytyczne uwzględniają wymiary polipów oraz kryteria kliniczne ryzyka raka pęcherzyka żółciowego: 

1. Badanie usg powinno być podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce polipów pęcherzyka żółciowego. Obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania innych metod obrazowych w diagnostyce polipów pęcherzyka żółciowego, jednakże określenie przydatności tych metod wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Badania usg z zastosowaniem ultrasonograficznego środka kontrastowego oraz endoskopowe badania usg w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem mogą być przydatne w podejmowaniu decyzji w niejednoznacznych, trudnych przypadkach. Wysoka siła rekomendacji. Niska – umiarkowana jakość dowodów naukowych.
2. Cholecystektomia jest zalecana u pacjentów z polipem pęcherzyka żółciowego o wymiarach 10mm lub więcej, pod warunkiem, że pacjent może być operowany (brak przeciwwskazań do zabiegu) i pacjent akceptuje zabieg. Określenie indywidualnego ryzyka zachorowania na raka pęcherzyk żółciowego może wymagać pogłębionej, wielospecjalistycznej oceny. Wysoka siła rekomendacji. Niska jakość dowodów naukowych.
3. Cholecystektomia jest sugerowana u pacjentów z polipem pęcherzyka żółciowego i objawami, które mogą wynikać z chorób pęcherzyka żółciowego, jeżeli nie stwierdzono innych przyczyn dolegliwości oraz jeżeli pacjent może być operowany (brak przeciwwskazań do zabiegu) i pacjent akceptuje zabieg. Pacjent powinien być poinformowany o korzyściach wynikających z cholecystektomii oraz o ryzyku związanym z utrzymywaniem się objawów.Wysoka siła rekomendacji. Niska jakość dowodów naukowych.
4. Cholecystektomia jest zalecana u pacjentów z polipem pęcherzyka żółciowego o wymiarze 6-9 mm oraz z przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka raka pęcherzyka żółciowego oraz pacjent może być operowany (brak przeciwwskazań do zabiegu) i pacjent akceptuje zbieg. Do czynników ryzyka raka pęcherzyka żółciowego zalicza się: wiek powyżej 60 roku życia, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC ang. primary sclerosing, cholangitis), pochodzenie azjatyckie, polip o szerokiej podstawie (włącznie z pogrubieniem ściany powyżej 4mm). Wysoka siła rekomendacji. Niska – umiarkowana jakość dowodów naukowych.
5. Jeśli u pacjenta nie stwierdzono czynników ryzyka raka pęcherzyka żółciowego, a polip pęcherzyka żółciowego ma wymiar 6–9 mm lub stwierdzono przynajmniej jeden z czynników ryzyka raka pęcherzyka żółciowego i wymiar polipa pęcherzyka żółciowego wynosi 5 mm lub mniej, zaleca się kontrolne badanie ultrasonograficzne po 6 miesiącach, 1 roku i 2 latach. Kontrolne badania usg powinny zostać zaprzestane po 2 latach w przypadku braku zwiększania się wymiarów polipa pęcherzyka żółciowego. Umiarkowana siła rekomendacji. Umiarkowana jakość dowodów naukowych.
6. Jeżeli u pacjenta nie stwierdzono czynników ryzyka raka pęcherzyka żółciowego i wymiar polipa pęcherzyka żółciowego wynosi 5 mm lub mniej, kontrolne badania usg nie są wymagane. Wysoka siła rekomendacji. Umiarkowana jakość dowodów naukowych.
7. Jeżeli w kontrolnym badaniu usg średnica polipa zwiększy się do 10 mm, wówczas zalecana się cholecystektomię. Jeżeli w kontrolnym badaniu usg wymiar polipa pęcherzyka żółciowego zwiększy się o 2 mm lub więcej w ciągu 2-letniego okresu obserwacji, wówczas aktualny wymiar polipa pęcherzyka żółciowego powinien być analizowany w kontekście czynników ryzyka raka pęcherzyka żółciowego. Pogłębiona, wielospecjalistyczna ocena może być konieczna w celu podjęcia decyzji dotyczącej kontynuacji monitorowania polipa lub cholecystostomii. Umiarkowana siła rekomendacji. Umiarkowana jakość dowodów naukowych.
8. Jeśli w trakcie kontrolnych badań usg polip pęcherzyka żółciowego nie zostanie uwidoczniony, wówczas monitorowanie może zostać zakończone. Wysoka siła rekomendacji. Umiarkowana jakość dowodów naukowych.

Opracowano na postawie: Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF I wsp. Management and follow‑up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. European Radiology (2022) 32:3358–3368. https://doi.org/10.1007/s00330-021-08384-w

EAES – European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques

EFISDS – International Society of Digestive Surgery – European Federation

ESGAR – European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology

ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy