zawartość artykułu
Moczownik
Moczownik (urachus) – sznur łącznotkankowy, łączący w życiu płodowym szczyt pęcherza moczowego z pępkiem [1]. Powstaje z zatoki moczowo-płciowej (części jelita pierwotnego, z której rozwija się pęcherz moczowy) oraz z omoczni [2]. Do zakończeniu życia płodowego moczownik ulega całkowitemu zamknięciu i przekształca się w więzało pępkowe pośrodkowe [1]. Moczownik przebiega w linii pośrodkowej ciała, między otrzewną a powięzią poprzeczną [2].
Dlaczego warto pamiętać o moczowniku i jego wadach?
Przetrwały moczownik może być przyczyną niespecyficznych dolegliwości:
- krwiomocz (80%);
- dolegliwości bólowe podbrzusza (70%);
- objawy dyzuryczne (40-50%);
- wyciek moczu z pępka;
- guz podbrzusza.
Objawy związane z wadami moczownika mogą być trudne do zdiagnozowania jedynie na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego.
Powikłania związane z przetrwałym moczownikiem mogą mieć charakter schorzeń potencjalnie zagrażających życiu; dotyczą zarówno dzieci (zakażenia) jak i dorosłych (nowotwór).
Skąd wziął się moczownik, czyli ABC embriologii
Omocznia jest jedną z błon płodowych. Pozostałe błony płodowe to: pęcherzyk żółtkowy, owodnia i kosmówka. Błony płodowe są strukturami zarodkowymi, powstającymi z zygoty, ale nie tworzą części składowych zarodka [1]. Są one pomocniczymi strukturami, wspomagającymi rozwój zarodka [1].
Omocznia powstaje w 16 dniu życia płodowego jako uwypuklenie tylnej części jelita pierwotnego do szypuły brzusznej [1]. Między 3 a 5 tygodniem w ścianie omoczni powstają wyspy krwiotwórcze i naczynia krwionośne, tworzące tętnice i żyłę pępkową [1]. Omocznia jest połączona z zawiązkiem pęcherza moczowego (pęcherz moczowy również rozwija się z końcowego odcinka jelita tylnego, z zatoki moczowo-płciowej – steku). W dalszym etapie życia płodowgo dochodzi do zaniku omoczni. Pozostałość połączenia omoczni z pęcherzem moczowym to właśnie moczownik.
W życiu płodowym moczownik łączy szczyt pęcherza moczowego z pępkiem. Wraz z rozwojem i obniżeniem się pęcherza moczowego do miednicy mniejszej światło moczownika zanika (ulega całkowitemu zamknięciu). Po porodzie z moczownika powstaje więzadło pępkowe pośrodkowe [1,3].
Wady moczownika
Wady wrodzone moczownika są następstwem niecałkowitego zamknięcia światła moczownika. Wady moczownika dwa razy częściej występują u płci męskiej [4]. U dzieci zazwyczaj manifestują się w pierwszych miesiącach życia (zakażenia, wyciek moczu z pępka).
Objawy związane z wadami moczownika mogą występować też u osób dorosłych (guz podbrzusza, dolegliwości bólowe podbrzusza, przerzuty odległe raka moczownika).
Najczętsze formy przetrwałego moczownika:
- drożny moczownik (patent urachus) 50%,
- torbiel moczownika (urachal cyst) 30%.
- zatoka moczownika (umbilical-urachal sinus) 15%,
- uchyłek (vesicourachal diverticulum) 3-5%.
Powikłania wad moczownika
Zakażenie moczownika
Najczęstsze powikłanie wad rozwojowych moczownika. Zakażenie moczownika może prowadzić do zapalenia otrzewnej. Może też, przez ciągłość, szerzyć się na ścianę jamy brzusznej [2].
Zakażenie torbieli moczownika.
Rak moczownika
Najczęstsze postaci:
- gruczolakorak (90%),
- rak przejściowokomórkowy,
- rak płaskonabłonkowy
- mięsak.
Nowotwory moczownika są rzadkie, stanowią mniej niż 0,01% wszystkich nowotworów. Stanowią 0,34%-0,7% wszystkich raków pęcherza moczowego [5]. Warto pamiętać o możliwości wystąpienia raka moczownika u pacjentów, u których stwierdzono przerzuty niejasnego pochodzenia (badanie usg jamy brzusznej jest pomocne w poszukiwaniu ogniska pierwotnego). Rak moczownika występuje dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej między 40 a 70 rokiem życia [6].
Obrazy ultrasonograficzne
Pozostałość moczownika (urachal remnant)
Jest to częsty wariant rozwojowy. W badaniu usg widoczny jest lity obszar zlokalizowany w szczycie pęcherza moczowego, dobrze ograniczony, położony grzbietowo wobec mięśni prostych brzucha, bez unaczynienia w opcjach dopplerowskich [2]. Średnie wymiary pozostałości moczownika to: 11-13mm (w wymiarze AP ok. 6mm) [2].
Uchyłek moczownika
O uchyłku moczownika mówi się, gdy jest zachowany fragment moczownika, który komunikuje się z pęcherzem moczowym. Po mikcji wymiary moczownika zmniejszają się.
Drożny moczownik
Widoczny jest jako przetoka między pęcherzem moczowym a pępkiem. Możliwy jest wyciek treści ropnej lub moczu przez pępek. Drożny moczownik może być związany z utrudnieniem odpływu moczu przez cewkę moczową. W następstwie zwiększonego ciśnienie w pęcherzu moczowym nie dochodzi do zamknięcia światła moczownika [4,7].
Torbiel moczownika
Jest to miana płynowa, bezechowa, dobrze ograniczona. Może ulec zakażeniu (wówczas echogeniczność torbieli moczownika się zwiększa). Naciek zapalny może szerzyć się na ścianę pęcherza i ścianę jamy brzusznej, co prowadzi do podwyższenia echogeniczności tkanki tłuszczowej podskórnej. Możliwym powikłaniem zakażenia torbieli moczownika jest krwawienie do światła torbieli lub wytrącanie się złogów w świetle torbieli. Kluczowym elementem badania usg, umożliwiającym różnicowanie torbieli moczownika z uchyłkiem pęcherza, jest ocena po mikcji.
Torbiel moczownika z gęstą zwartością.
Torbiel moczownika z zwapnieniem.
Torbiel moczownika ze zwapnieniem. Włączona opcja kolorowego dopplera. Widoczny artefakt migotaniaArtefakt migotania, inaczej artefakt kolorowego doplera, artefakt świetlika (ang. twinkling artifact) to możliwe do uwidocznienia w opcji kolorowego dopplera chaotyczne, naprzeminne zmiany kolorów (niebieskiego i czerwonego) występująca za strukturami silnie odbijającymi fale ultradźwiękowe (złogi, zwapnienia, gaz). Artefakt ten jest wykorzystywany do potwierdzenia obecności drobnych zwapnień i złogów (np. w nerkach). Aby wywołać artefakt....
Nowotwór moczownika
Nowotwory moczownika w badaniu usg mogą miećj charakter zmiany litej, torbielowatej lub lito-torbielowatej. W 50-70% przypadków raka moczownika występują zwapnienia.
Rak moczownika może szerzyć się przez ciągłość na otrzewną i ścianę jamy brzusznej.
Aspekty praktyczne
Guz widoczny w badaniu usg w okolicy szczytu pęcherza moczowego
Jeżeli u dziecka w okolicy szczytu pęcherza widoczny jest lity, dobrze ograniczony, jednorodny obszar o średnicy około kilkunastu milimetrów, to w pierwszej kolejności należy rozważyć pozostałość moczownika [2].
Jeżeli u osoby dorosłej w okolicy szczytu pęcherza moczowego widoczna jest zmiana lita lub lito-płynowa, nieostro ograniczona, niejednorodna i ze zwapnieniami, niepodatna na ucisk głowicą, połączona z przednią ścianą jamy brzusznej, to w pierwszej kolejności należy rozważyć raka moczownika. U pacjentów dorosłych 67% guzów moczownika to zmiany złośliwe, pozostałe 33% to zmiany łagodne [8].
Pacjent z wyciekiem moczu z pępka
Należy rozważyć obecność drożnego moczownika. U noworodka płci męskiej z zastawką cewki tylnej drożny moczownik może pełnić rolę „mechanizmu obronnego”. [4].
U dorosłego mężczyzny wyciek moczu z pępka może być związany z utrudnieniem opróżniania się pęcherza moczowego w przebiegu przerostu gruczołu krokowego [1].
Torbiel moczownika, czy uchyłek pęcherza?
Celem różnicowania tych dwóch rodzajów zmian należy wykonać badanie usg przed mikcją (przy wypełnionym pęcherzu moczowym) i po mikcji. Torbiel moczownika nie zamienia swoich wymiarów po mikcji [2].
Piśmiennictwo
- Bartel H. Embriologia. PZWL. Wyd. III. 2002.
- Yu JS, Kim KW, Lee HJ, Lee YJ, Yoon CS, Kim MJ. Urachal remnant diseases: spectrum of CT and US findings. Radiographics. 2001 Mar-Apr;21(2):451-61. [Medline] [Full text].
- Smerczyński A, Szopiński T, Gołąbek T, Ostasz O, Bojko S. Guzy i zmiany guzopodobne imitujące raka pęcherza moczowego w badaniu ultrasonograficznym. Journal of Ultrasonography 2014; 14: 36-48.
- Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound. Wyd. IV. Mosby Inc. Elsevier. 2011.
- Zhao XR1, Gao C, Zhang Y, Kong L, Qu W, Li J, Gao YS, Yu YH. Urachal adenocarcinoma that metastasized to breast was misinterpreted as primary breast mucinous carcinoma: A rare case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(35):e4612. [Medline] [Full text].
- da Cruz CL, Fernandes GL, Natal MR, Taveira TR, Bicalho PA, de Brito YQ. Urachal neoplasia: a case report. Radiol Bras. 2014 Nov-Dec;47(6):387-8. [Medline] [Full text].
- Atobatele MO, Oyinloye OI, Nasir AA, Bamidele JO. Posterior urethral valve with unilateral vesicoureteral reflux and patent urachus: A rare combination of urinary tract anomaliess. Urol Ann. 2015 Apr-Jun;7(2):240-3. [Medline] [Full text].
- Tian J, Ma JH, Li CL, Xiao ZD. Urachal mass in adults: clinical analysis of 33 cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008 Mar 25;88(12):820-2. [Medline].
- Cooper JL, Sopko NA, Bivalacqua TJ. Evaluation and treatment of an unusual urachal mass: a case report. Springerplus. 2015 Jan 14;4:18. [Medline] [Full text].