Perforacja wyrostka robaczkowego u 7-letniej dziewczynki.
Czasopismo „Pediatric Radiology” (oficjalne pismo następujących towarzystw naukowych: European Society of Paediatric Radiology, the Society for Pediatric Radiology, the Asian and Oceanic Society for Pediatric Radiology, and the Latin American Society of Pediatric Radiology) przyjęło do druku pracę, której autorzy (Tulin-Silver S, Babb J, Pinkney L, Strubel N, Lala S, Milla SS, Tomita S, Fefferman NR.) podjęli próbę określenia objawów ultrasonograficznych przydatnych w różnicowaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i jego perforacji u dzieci i młodzieży.
zawartość artykułu
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci jest najczęstszym stanem chorobowym wymagającym interwencji chirurgicznej w obrębie jamy brzusznej u dzieci. Szybka i trafna diagnostyka tego schorzenia, uwzględniająca rozpoznanie perforacji wyrostka, ma kluczowe znaczenie w postępowaniu klinicznym. O ile w większości przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego leczenie chirurgiczne (appendektomia) jest podstawową formą leczenia, to w przypadku dokonanej perforacji wyrostka możliwe jest zastosowanie odroczonej interwencji chirurgicznej, poprzedzonej antybiotykoterapią. Ponieważ rozpoznanie perforacji wyrostka jest trudne lub wręcz niemożliwe na podstawie samych objawów klinicznych i badań laboratoryjnych, diagnostyka obrazowa odgrywa tu kluczową rolę.
Obecnie badanie usg jest uważane za metodę z wyboru we wstępnej ocenie pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Udowodniono, że właściwe wykorzystanie badania usg, uzupełnionego (w wątpliwych klinicznie sytuacjach) o badanie TK, pozwala w znaczący sposób ograniczyć ekspozycję pacjentów na promieniowanie jonizujące, przy zachowaniu tej samej dokładności diagnostycznej.
Perforacja wyrostka robaczkowego u dzieci
Powszechnie znane są kryteria ultrasonograficzne ułatwiające rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Niestety, perforacja wyrostka robaczkowego, w odróżnieniu od ostrego zapalenia wyrostka, ciągle stanowi duże wyzwanie diagnostyczne i jest źródłem częstych pomyłek. Dokonana perforacja sprawia, że wyrostek robaczkowy traci swoją integralność, co często uniemożliwia jego uwidocznienie. Dlatego też podejmowane są próby wyznaczenia dodatkowych objawów ultrasonograficznych, które ułatwiłyby rozpoznanie perforacji wyrostka.
Różnicowanie perforacji wyrostka robaczkowego i ostrego zapalenia wyrostka u dzieci
S. Tulin-Silver (New York University School of Medicine, USA) ze swoim zespołem, na podstawie retrospektywnego badania, podjęli próbę określenia przydatnych objawów ultrasonograficznych, pozwalających różnicować u dzieci ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i jego perforację. Analizie poddano obrazy ultrasonograficzne uzyskane u 116 dzieci w wieku od 2 do 18 lat, u których badanie usg wykonano z powodu bólu brzucha sugerującego ostre zapalenie wyrostka. W tej grupie pacjentów, na podstawie interwencji chirurgicznej (połączonej z oceną histopatologiczną), ostre zapalenie wyrostka potwierdzono u 51 pacjentów, a perforację wyrostka u 22 pacjentów. U pozostałych 43 pacjentów na podstawie badania usg i dalszej obserwacji klinicznej wykluczono ostre zapalenie wyrostka. Ta grupa pacjentów stanowiła grupę kontrolną. Podczas analizy uzyskanych obrazów ocenie podlegały następujące cechy:
- uwidocznienie prawidłowego lub nieprawidłowego wyrostka robaczkowego
- obecność kamienia kałowego w świetle wyrostka robaczkowego
- intensywność unaczynienia wyrostka (w opcjach dopplerowskich)
- grubość ściany jelita
- poszerzenie pętli jelitowych
- hiperechogeniczny odczyn zapalny tkanki łącznej w prawym dole biodrowym
- wzmożona echogeniczność wokół naczyń wrotnych w wątrobie (obraz „rozgwieżdżonego nieba” wątroby)
- obecność hiperechogenicznego osadu w świetle pęcherza moczowego
- obecność ropnia lub zbiorników płynu w prawym dole biodrowym
- obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej
- jakość wolnego płynu (bezechowy lub o niejednorodnej echogeniczności)
Cechy u pacjentów z perforacją wyrostka
Autorzy stwierdzili, że następujące cechy (oceniane osobno) istotnie częściej występują u pacjentów z perforacją wyrostka, w porównaniu do pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka bez jego perforacji. Cechy te charakteryzuje też największa swoistość w różnicowaniu obu stanów chorobowych (p<0,01):
- Obecność ropnia lub zbiornika płynu (swoistość: 99,5%)
- Wolny płyn w co najmniej 3 regionach jamy brzusznej (swoistość: 99%)
- Obecność kamienia kałowego w wyrostku robaczkowym (swoistość: 79,4%)
- Poszerzone pętle jelitowe (swoistość: 94%)
- Wzmożona echogeniczność wokół naczyń wrotnych (swoistość: 81,3%)
Objawy przy perforacji wyrostka
Ponadto autorzy pracy stwierdzili, że największą wartość diagnostyczną w różnicowaniu perforacji wyrostka i jego ostrego zapalenia ma współwystępowanie następujących objawów:
- poszerzone pętle jelit,
- hiperechogeniczny odczyn zapalny tkanki łącznej w prawym dole biodrowym
- oraz obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej innego niż bezechowy.
Współwystępowanie tych objawów cechuje swoistość wynosząca 99,5%. Autorzy publikacji potwierdzili też, że ocena unaczynienia ściany wyrostka robaczkowego nie ma znaczenia w diagnostyce perforacji.
Wydaje się, że jednym z najbardziej istotnych wniosków prezentowanej pracy jest zwrócenie uwagi na konieczność uważnej oceny całej jamy brzusznej u pacjentów z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego, gdyż pozwala to na uwidocznienie dodatkowych objawów (np. obecność wolnego płynu w kilku typowych lokalizacjach, czy objawu „rozgwieżdżonego nieba”) przybliżających możliwość postawienia właściwego rozpoznania.
Źródło:
Tulin-Silver S, Babb J, Pinkney L, Strubel N, Lala S, Milla SS, Tomita S, Fefferman NR. The challenging ultrasound diagnosis of perforated appendicitis in children: constellations of sonographic findings improve specificity. Pediatr Radiol. 2015 Jun;45(6):820-30 [Medline]
