Łagodne zmiany ogniskowe wątroby

naczyniaki

Naczyniak wątroby jest zmianą ogniskową zbudowaną z sieci drobnych naczyń [1]. Jest to najczęstsza łagodna zmiana ogniskowa wątroby. Występuje u około 5-7% populacji ogólnej, pięć razy częściej u kobiet niż u mężczyzn [2,3].  Naczyniaki są najczęściej zmianami pojedynczymi. W około 10% przypadków w badaniu widoczny jest więcej niż jeden naczyniak [3]. Należy pamiętać, że pod względem obrazu ultrasonograficznego jest to bardzo niejednorodna grupa zmian [2].

 

2B

Najczęściej naczyniak jest zmianą litą, choć w części przypadków, szczególnie w dużych naczyniakach, widoczne są obszary płynowe będące następstwem zmian wstecznych (np. zakrzepica) [1]. W większości naczyniaki są zmianami dobrze ograniczonymi [1,2,3]. Nierówne zarysy mogą być widoczne w dużych naczyniakach. Hipoechogeniczne „halo” wokół zmiany widoczne jest w niewielkim procencie naczyniaków [3]. Echostruktura naczyniaków w większości przypadków jest jednorodna. Niejednorodna echostruktura widoczna jest przede wszystkim w większych naczyniakach. Natomiast zwapnienia widoczne są w mniej niż 10% naczyniaków [3]. Naczyniaki mogą być zmianami zarówno hiper-, hipo-, jak i izoechogenicznymi, zależy to od ich budowy histologicznej (kapilarne, jamiste) oraz od przepływu krwi przez naczyniaka [4]. Co więcej, echogeniczność tych naczyniaków może różnić się pomiędzy kontrolnymi badaniami, a wynika to z aktualnego przepływu krwi [3]. W większości przypadków (około 2/3) naczyniaki są zmianami hiperechogenicznymi [3]. Hipoechogeniczne naczyniaki mogą być widoczne szczególnie na tle stłuszczałej wątroby [3, 4]. W części naczyniaków za zmianą widoczne może być wzmocnienie akustyczne – jak w przypadku torbieli. Spowodowane jest to mniejszą utratą energii ultradźwiękowej przechodzącej przez wypełniony krwią naczyniak niż równoległej wiązki przechodzącej przez wątrobę [1].

Naczyniaki wątroby  Naczyniaki wątroby.  Naczyniaki wątroby - granice zmian.

Dwa naczyniaki wątroby: większy, położony bliżej czoła głowicy - normoechogeniczny; mniejszy położony dalej od czoła głowicy - hiperechogeniczny.

   Naczyniak lewego płata wątroby - płaszczyzna poprzeczna.  Naczyniak lewego płata wątroby - płaszczyzna poprzeczna.   Naczyniak płata lewego wątroby - płaszczyzna poprzeczna.

  Naczyniak płata lewego wątroby - płaszczyzna strzałkowa.  Naczyniak płata lewego wątroby - płaszczyzna strzałkowa.  Naczyniak płata lewego wątroby - płaszczyzna strzałkowa.

Naczyniak lewego płata wątroby.

Naczyniak prawego płata wątroby - płaszczyzna poprzeczna.  Naczyniak prawego płata wątroby - płaszczyzna poprzeczna.  Naczyniak prawego płata wątroby - płaszczyzna poprzeczna. Granice zmiany.

Naczyniak prawego płata wątroby - płaszczyzna poprzeczna.

Hipoechogeniczny naczyniak wątroby.  Hipoechogeniczny naczyniak wątroby.  Hipoechogeniczny naczyniak wątroby. Granice zmiany.

Hiperechogeniczny naczyniak wątroby.

Hipoechogeniczny naczyniak wątroby.  Hipoechogeniczny naczyniak wątroby.  Hipoechogeniczny naczyniak wątroby. Granice zmiany.  

Hipoechogeniczny naczyniak wątroby.

Doppler

W opcji kolorowego dopplera i dopplera mocy widoczne mogą być naczynia na obwodzie zmiany. Unaczynienie w centrum zmiany w opcji dopplera mocy i kolorowego dopplera w większości przypadków nie jest widoczne – prędkości przepływu poniżej możliwości detekcji aparatury [1,3]. W niektórych przypadkach unaczynienie w opcji dopplera mocy może być widoczne w części centralnej zmiany [3]. W badaniu Perkins i wsp. analizowano unaczynienie 25 naczyniaków wątroby w opcji kolorowego dopplera i dopplera mocy. W 23 naczyniakach nie uwidoczniono unaczynienia w części centralnej. W 11 spośród 23 naczyniaków widoczne były naczynia na obwodzie zmiany, z czego w 3 naczyniakach unaczynienie w opcji dopplera mocy było lepiej widoczne niż w opcji dopplera kolorowego[5]. Ponadto w 2 spośród 25 naczyniaków w części centralnej zmiany widoczne było naczynie, z czego w jednym przypadku widoczne było intensywne unaczynienie całej zmiany [5].

 

Hipoechogeniczny naczyniak wątroby. Włączona opcja dopplera mocy.

CEUS

W badaniu z użyciem ultrasonograficznego środka kontrastującego (UŚK) SonoVue w fazie tętniczej (0-20s) na obwodzie widoczne jest nieregularne wzmocnienie w postaci guzków lub pierścienia, natomiast w  środku zmiany wzmocnienie nie jest widoczne [6]. W fazie wrotnej (20-120s) widoczne jest częściowe, postępujące dośrodkowo wzmocnienie lub całkowite wzmocnienie zmiany. W fazie późnej (>120s) widoczne jest całkowite wzmocnienie zmiany [6]. 

torbiele

Torbiel wątroby (płyn otoczony torebką) jest jedną z częściej wystęujących ogniskowych zmian łagodnych wątroby [1]. W badaniu ultrasonograficznym jest to zmiana:

  • bezechowa
  • dobrze ograniczona, z torebką o gładkim zarysie
  • ze wzmocnieniem akustycznym poniżej
  • bez unaczynienia w opcji dopplera mocy i kolorowego dopplera [1]
  • bez wzmocnienia w CEUS [6]

Torbiel wątroby. Badanie głowicą liniową z wykorzystaniem opcji elastografii.

Są to cechy typowe dla obrazu torbieli prostej, jednakże w przypadku uwidocznienia zmian o wymienionych cechach ważna jest dokładna analiza obrazu ultrasonograficznego w celu różnicowania pomiędzy:

  • torbielą prostą: cechy ultrasonograficzne torbieli prostej wymieniono powyżej. Ponadto widoczne mogą być hiperechogeniczne, cienkie przegrody, jednakże w przegrodach nie stwierdza się przepływów w opcji dopplera mocy i kolorowego dopplera.  Nie stwierdza się zwapnień przyściennych. Torbiel prosta otoczona jest przez prawidłowy miąższ wątroby [7].
  • torbielą złożoną: najczęściej powstaje po krwawieniu lub po zakażeniu torbieli prostej. Widoczne mogą być: pogrubienie ściany, echogeniczna zawartość (elementy włóknik, skrzepliny) oraz zwapnienia przyścienne. Ważne jest, aby wykazać przemieszczanie się echogenicznej zawartości torbieli [7].
  • torbielą bąblowcową: torebka torbieli bąblowcowej ma dwie warstwy, mogą występować przegrody, ściany mogą być rozdwojone. Z torebki wewnętrznej mogą wychodzić torbiele pochodne. W świetle torbieli mogą być widoczne wtręty, elementy tkankowe [7].

Torbiel wątroby z gęstą zawartością.

Torbiel wątroby z gęstą zawartością. Zmiana jest hipoechogeniczna a nie bezechowa. Zlecono wykonanie badania TK z kontrastem ze względu na niejednoznaczny obraz ultrasonograficzny, który mógł odpowiadać równieź hipoechogenicznemu naczyniakowi ale także przerzutowi do wątroby. 

 

Wielotorbielowatość wątroby

Wielotorbielowatość wątroby to występowanie licznych torbieli wątroby będących następstwem genetycznie uwarunkowanych zaburzeń rozwojowych dróg żółciowych w okresie embriogenezy [8]. Wielotorbielowatość wątroby może być manifestacją: VMC (Von Meyenburg complexes); autosomalnie dominującej wielotorbielowatości wątroby (PCLD policystic liver disease); autosomalnie dominującej wielotorbielowatości nerek (ADPKD autosomal dominant policystic kidney disease) [8].

  • VMC (Von Meyenburg complexes) 7-60/1000 w badaniu usg widoczne jako torbielowate, dobrze ograniczone zmiany, najczęściej lokalizujące się podtorebkowo. Zmiany te są następstwem inwolucji dróg żółciowych we wczesnym stadium rozwoju i są one zmianami o chakterze hamartoma [8].
  • PCLD (policystic liver disease autosomal dominant) 1-9/100 000. Mutacja SEC63 i PRKCSH. Fenotyp PCLD ograniczony jest głównie do wątroby. Należy zwrócić uwagę, że w przebiegu PCLD torbiele w nerkach obserwowano u 28-35% chorych, jednakże u tych pacjentów nie występuje niewydolność nerek. Podstawową różnicą pomiędzy PCLD a ADPKD w badaniu ultrasonograficznym jest występowanie torbieli poza wątrobą [8].
  • ADPKD (autosomal dominant policystic kidney disease) 1/400 – 1/000. Mutacja w genie PKD1 lub PKD2. Występowanie torbieli może być ograniczone do jednego segmentu, lecz także torbiele mogą występować licznie w całej wątrobie, następstwem czego jest hepatomegalia. W badaniu Bae i wsp. u chorych z ADPKD  torbiele wątroby obserwowano u 83-96% chorych, a częstość występowania torbieli wzrasta z wiekiem [9]. Ponadto u 9% chorych z ADPKD obserwowano torbiele trzustki oraz u 8% w OUN [9].

Torbiele wątroby.  Torbiele wątroby.  Torbiel wątroby. Wzmocnienie akustyczne poniżej torbieli.

Wielotorbielowatość wątroby. 

Wielotorbielowatość wątroby. Włączona opcja dopplerowska.

Rola ultrasonografisty

Przy pierwszym badaniu ultrasonograficznym należy zasugerować rozpoznanie, ocenić pozostałe narządy – pamiętając o obserwacji nerek pod kątem występowania tobieli – i zaproponować diagnostykę różnicową.

Przy kontrolnym badaniu u chorych z wcześniej rozpoznaną torbielą/wielotorbielowatością wątroby celem badania jest ocena torbieli pod kątem wystąpienia krwawienia do torbieli, pęknięcia torbieli, zakażenia torbieli, nadciśnienia wrotnego, hepatomegalii. Powikłania te obserwuje się częściej w przypadku ADPKD niż w PCLD [8].

  • krwawienie do torbieli: w badaniu ultrasonograficznym widoczne jest podwyższenie echogeniczności (z bezechowej torbiel staje się hipoechogeniczna); strzępki włóknika oraz hiperechogenicze obszary w krwiaku. W wywiadzie dominuje ból w prawej górnej części jamy brzusznej, rozpoczynający się nagle, stopniowo się nasilający i ustępujący samoistnie. Niekiedy mogą towarzyszyć wymioty [10].
  • pęknięcie torbieli: najrzadsze z wymienionych powikłań, ale jednocześnie najbardziej niebezpieczne ze względu na ryzyko krwawienia do otrzewnej i zaburzenia hemodynamiczne. U chorego z torbielą/torbielami wątroby zgłaszającego bóle w prawej górnej części jamy brzusznej, w badaniu ultrasonograficznym ważna jest ocena płynu w jamie otrzewnej. W świeżym krwawieniu krew będzie bezechowa. W takim przypadku ważna jest czujność ultrasonografisty oraz połączenie faktów: torbiel, ból, płyn, a w konsekwencji skierowanie chorego do pilnej konsultacji chirurgicznej [10].
  • zakażenie torbieli: w badaniu ultrasonograficznym widoczne może być pogrubienie ściany torbieli, gęsta echogeniczna zawartość, przemieszczająca się przy zmianie pozycji ciała. Rozpoznanie oparte jest na określonych kryteriach klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych: tkliwość jamy brzusznej, gorączka, podwyższone wartości CRP; wykluczenie krwawienia do torbieli w badaniu TK [8].
  • nadciśnienie wrotne: może być następstwem dwóch procesów: 1. utrudnionego odpływu krwi z wątroby poprzez ucisk torbieli na żyły wątrobowe 2. utrudnionego napływu krwi do wątroby wskutek ucisku torbieli na żyłę wrotną [8]
  • hepatomegalia: obecność dużej liczby torbieli w wątrobie prowadzi do hepatomegalii. W przebiegu hepatomegalii może dojść do ucisku wątroby na żyłę główną dolną [8]

obszar ogniskowej hiposteatozy

W stłuszczeniu wątroby obserwuje się obszary o niższej echogeniczności, będące obszarami tzw. oszczędzonego miąższu, zwanymi także obszarami hiposteatozy. W obszarach tych, ze względu na unaczynienie, dochodzi do wypłukiwanie triglicerydów, dlatego też w badaniu ultrasonograficznym widoczna jest relatywnie niższa echogeniczność tego obszaru. Ogniska hiposteatozy najczęściej widoczne są w dwóch charakterystycznych lokalizacjach: w okolicy okołopęcherzykowej (unaczynienie żylne przez żyłę pęcherzykową) oraz w segmencie IV wątroby brzusznie od żyły wrotnej (unaczynienie żylne przez żyłę żołądkową) [11]. 

 

2B

W badaniu ultrasonograficznym w stłuszczałej wątrobie widoczna jest zmiana lita, hipoechogeniczna, dobrze ograniczona, jednorodna, bez efektu masy tzn., że obszar hiposteatozy nie przemieszcza  sąsiadujących struktur ani naczyń [1].

Obszar ogniskowej hiposteatozy. Zmiana położona brzusznie od żyły wrotnej.  Obszar ogniskowej hiposteatozy.   Obszar ogniskowej hiposteatozy. Strzałkami zaznaczono granice zmiany.

Obszar ogniskowej hiposteatozy.

Doppler

Unaczynienie w opcjach dopplerowskich jest takie samo jak unaczynienie miąższu wątroby. Wynika to z faktu, że obszary hiposteatozy nie powodują efektu masy, zatem nie powodują przemieszczenia naczynia. Niekiedy można uwidocznić obszar hiposteatozy wokół prawidłowo przebiegającego naczynia [11]. 

 

CEUS

W badaniu z użyciem ultrasonograficznego środka kontrastującego (UŚK) SonoVue obszary hiposteatozy zarówno w fazie tętniczej (0-20s), fazie wrotnej (20-120s) oraz w fazie późnej (>120s) wzmacniają się jak otaczający miąższ wątroby – izointensywnie [6].

ogniskowy przerost guzkowy (FNH)

Ogniskowy przerost guzkowy (focular nodular hyperplasia FNH) jest to łagodny guz wątroby, powstały w wyniku namnażania się komórek wątrobowych, komórek Kupffera, elementów nabłonka dróg żółciowych oraz tkanki łącznej i włóknistej [1]. Jest drugą, po naczyniakach, łagodną zmianą litą wątroby pod względem częstości występowania [12].

 

2B

FNH widoczny jest najczęściej jako zmiana lita (w 80%), zwykle jednorodna i izoechogeniczna, rzadziej hiper- lub hipoechogeniczna [12]. W części przypadków w centrum widoczna może być blizna, często z widocznymi zwapnieniami ściany tętnicy. Widoczne są rozgałęzienia głównej tętnicy, przypominjące obraz szprych koła (spoke wheel patter) [12]. Obraz ultrasonograficzny FNH może być zbliżony do obrazu ultrasonograficznego wątroby pod względem echogeniczności oraz echostruktury, dlatego czasami na obecność zmiany wskazuje dopiero uwypuklenie zarysu wątroby [12]. W większości przypadków (około 85%) FNH jest mniejszy od 5 cm [12].

 

Doppler

W zmianie widoczne są przepływy w opcji kolorowego dopplera i dopplera mocy (połącznia tętniczo-żylne) [12]. W FNH obserwowano centralne naczynie rozchodzące się radialnie w kierunku obwodu zmiany. Bartolozii i wsp. takie unaczynienie obserwowali u 20 z 22 osób w opcji dopplera mocy oraz u 15 spośród 22 w opcji kolorowego dopplera [13].

 

CEUS

W fazie wczesnej (0-20s) widoczne jest hiperintensywne, szybkie, odśrodkowe i całkowite wzmocnienie zmiany, uwidaczniające promieniście ułożone naczynia tętnicze w zmianie. W fazie wrotnej (20-120s) widoczne jest hiperintensywne wzmocnienie. W fazie późnej (>120s) zmiana wzmacnia się intensywniej od miąższu wątroby lub izointensywnie [6].

 

 

gruczolak

Gruczolaki znacznie częściej występują u kobiet niż u mężczyzn (K:M=10:1), zwykle między trzecią a czwartą dekadą życia [14] . W wywiadzie często stwierdza się stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych (DLA). U kobiet nie stosujących DLA częstość występowania gruczolaka wątroby określa się na 1/1 000 000 rocznie, natomiast u kobiet stosujących DLA na 30-40/1 000 000 rocznie [15] . Zwiększone występowanie gruczolaka wątroby obserwowano także w glikogenozie typu I [15].

 

2B

W badaniu ultrasonograficznym jest to zmiana lita, najczęściej (75%) położona podtorebkowo, dobrze ograniczona, okrągłego/owalnego kształtu. W większości gruczolaki wątroby są zmianami pojedynczymi, choć opisywane są przypadki mnogich gruczolaków. Gruczolaki mogą być zmianami hipo-, izo- lub hiperechogenicznymi, zależnie od objętości tkanki tłuszczowej. Gruczolak może być zmianą niejednorodną wskutek przebytego krwawienia do zmiany, obszarów martwicy i zwapnień. Gruczolaki mają średnicę około 8-10cm; jednak wymiary mogą sięgać do 30cm średnicy, ale także poniżej 1 cm [14, 15].

Gruczolak wątroby - płaszczyzna poprzeczna.   Gruczolak wątroby - płaszczyzna poprzeczna.   Gruczolak wątroby - płaszczyzna poprzeczna.

Doppler

W opcji dopplera kolorowego i dopplera mocy widoczne jest unaczynienie. Zmiana unaczyniona jest od tętnicy wątrobowej. W opcjach dopplerowskich na obwodzie widoczne są naczynia tętnicze i żylne. W części centralnej gruczolaków wątroby widoczne mogą być naczynia, w których przepływy – ze względu na ich wolne prędkości – łatwiej można uwidocznić w opcji dopplera mocy niż dopplera kolorowego [14]. W opcji dopplera spektralnego widoczny jest żylny przepływ w tych naczyniach. Jest to cecha pomocna w różnicowaniu pomiędzy gruczolakiem a FNH. W badaniu Bartolozzi'ego i wsp. w 8 na 9 gruczolaków wątroby w centrum zmiany uwidoczniono unaczynienie w opcji dopplera mocy i w 6 na 9 przypadków w opcji dopplera kolorowego. Tego typu wzoru unaczynienia nie obserwowano w przypadkach FNH, gdzie opisywano centralne naczynie rozchodzące się radialnie w kierunku obwodu zmiany. Autorzy podkreślają, że rozróżnienie pomiędzy gruczolakiem wątroby a FNH na podstawie dopplera mocy było możliwe w 90% przypadków, a w opcji kolorowego dopplera w 68% przypadków [13].

 

CEUS

W badaniu Jędrzejczyk i Jakubowski po podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego w fazie wczesnej (0-20s) widoczne było hiperintensywne, szybkie wzmocnienie całej zmiany. Następnie w fazie wrotnej (20-120s) widoczne było hiper- lub izointensywne wzmocnienie. W fazie późnej (>120s) widoczne było izointensywne wzmocnienie [6].

 

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej gruczolaka należy uwzględnić raka wątrobowokomórkowego (HCC), FNH, przerzuty do wątroby.

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) w usg widoczny jest jako zmian lita, niejednorodna, dobrze ograniczona. Zwapnienia są widoczne w 40-68% przypadków. Widoczny może naciek na naczynia wątroby i drogi żółciowe co rozróżnia HCC od gruczolaka.

Różnicowanie pomiędzy gruczolakiem wątroby i FNH opisano powyżej.

Rozróżnienie gruczolaka wątroby od dobrze unaczynionego przerzutu do wątroby na podstawie badania usg jest bardzo trudne, a niekiedy nawet niemożliwe. Zmiany przerzutowe częściej niż gruczolaki wątroby są zmianami mnogimi. W badaniu usg należy dokładnie ocenić pozostałe narządy jamy brzusznej pod kątem występowania ogniska pierwotnego [14]. 

 

 

piśmiennictwo

  1. Bates J. Ultrasonografia jamy brzusznej. Elsevier Urban and Partner, Wrocław 2012.

  2. Gierbliński I. Błędy w diagnostyce usg zmian ogniskowych w wątrobie. W: Jakubowski W. Błędy i pomyłki w diangostyce ultrasonograficznej. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Warszawa-Zamość 2005.

  3. Antonio GE. Hepatic Cavernosus Hemangioma. W: Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.

  4. Jang HJ, Kim TK, Lim HK, Park SJ, Sim JS, Kim HY, Lee JH. Hepatic hemangioma: atypical appearances on CT, MR imaging, and sonography. AJR Am J Roentgenol. 2003 Jan;180(1):135-41. [Medline] [full text]

  5. Perkins AB, Imam K, Smith WJ, Cronan JJ. Color and power Doppler sonography of liver hemangiomas: a dream unfulfilled? J Clin Ultrasound. 2000 May;28(4):159-65. [Medline] [full text]

  6. Jędrzejczyk M, Jakubowski W. zastosowanie ultrasonograficznego środka kontrastującego sonoVue w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby w materiale własnym – ocena przydatności, schematy wzmocnienia guzów oraz proponowane algorytmy diagnostyczne. Ultrasonografia 2010 ;40:16-24. [full text] 

  7. Antonio GE. Hepatic Hepatic cyst. W: Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.

  8. Cnossen WR, Drenth JP1. Polycystic liver disease: an overview of pathogenesis, clinical manifestations and management. Orphanet J Rare Dis. 2014 May 1;9:69. doi: 10.1186/1750-1172-9-69. [Medline] [full text]

  9. Bae KT, Zhu F, Chapman AB, Torres VE, Grantham JJ, Guay-Woodford LM, Baumgarten DA, King BF Jr, Wetzel LH, Kenney PJ, Brummer ME, Bennett WM,Klahr S, Meyers CM, Zhang X, Thompson PA, Miller JP; Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease (CRISP). Magnetic resonance imaging evaluation of hepatic cysts in early autosomal-dominant polycystic kidney disease: the Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease cohort. Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Jan;1(1):64-9. Epub 2005 Oct 26. [Medline]

  10. Marion Y, Brevartt C, Plard L, Chiche L. Hemorrhagic liver cyst rupture: an unusual life-threatening complication of hepatic cyst and literature review. Ann Hepatol. 2013 Mar-Apr;12(2):336-9.{Medline]

  11. Antonio GE. Steatosi Hepatic. W: Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.

  12. Antonio GE. Focal Nodular Hyperplasia. W: Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.

  13. Bartolozzi C, Lencioni R, Paolicchi A, Moretti M, Armillotta N, Pinto F. Differentiation of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia of the liver: comparison of powerDoppler imaging and conventional color Doppler sonography. Eur Radiol. 1997;7(9):1410-5.[Medline] [full text]

  14. Antonio GE. Hepatic Adenom. W: Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.

  15. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):877-92; discussion 892-4.[Medline] [full text]

 

 

 

Przeczytaj również


Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry