Przerzuty nowotworów złośliwych do wątroby

Wstęp

Spośród złośliwych ogniskowych zmian wątroby, przerzuty występują około osiemnaście razy częściej niż pierwotne nowotwory wątroby [1,2]. Najczęściej przerzuty do wątroby widoczne są w przebiegu nowotworów następujących narządów (według malejącej częstotliwości występowania): pęcherzyk żółciowy, jelito grube, żołądek, sutek, płuco. W większości przypadków przerzuty do wątroby szerzą się drogą krwiopochodną przez tętnicę wątrobową i żyłę wrotną. Możliwe jest także szerzenie się przerzutów drogą limfatyczną, np. w przebiegu nowotworów żołądka, trzustki, jajnika, macicy [1].

2B

Obraz ultrasonograficzny zmian wtórnych w wątrobie jest bardzo zróżnicowany i nie jest charakterystyczny dla danego ogniska pierwotnego [3]. Najczęściej przerzuty do wątroby są litymi mnogimi zmianami, choć może się zdarzyć, że pojedyncza zmiana ogniskowa uwidoczniona w wątrobie będzie przerzutem [1]. Najczęściej przerzuty do wątroby mają okrągły bądź owalny kształt [2]. Zmiany te mogą być nieostro ograniczone lub mogą mieć wyraźne granice [2]. Wokół zmian przerzutowych widoczne może być hipoechogeniczne „halo”, które odpowiada miąższowi wątroby uciśniętemu przez zwiększającą się masę guza oraz proliferującym komórkom nowotworowym [4]. Hipoechogeniczne „halo” pojawiające się wokół zmiany częściej widoczne jest w przypadku zmian złośliwych niż łagodnych, jednakże nie pozwala jednoznacznie na rozróżnienie pomiędzy tymi zmianami [1]. Według Werncke i wsp. występowanie hipoechogenicznego „halo” cechuje się czułością, swoistością, wartością pozytywną dodatnią i ujemną odpowiednio 88%, 86%, 86% i 88% w diagnostyce przerzutów do wątroby [5].

Echogeniczność przerzutów do wątroby może być różnorodna. Mogą być zarówno hiper-, jak i hipo- czy normoechogeniczne. Uważa się, że echogeniczność zmian wtórnych zależy od ich budowy – im większa komponenta naczyniowa, tym większe prawdopodobieństwo, że zmiana będzie hiperechogeniczna [1] (UWAGA: wcale nie musi to oznaczać, że w zmianach tych widoczne jest unaczynienie w opcjach dopplerowskich, gdyż – podobnie jak w naczyniakach – prędkość przepływu krwi w tych naczyniach może być zbyt niska, aby została zarejestrowana). Hiperechogeniczne przerzuty mogą przypominać naczyniaki. Niestety, różnicowanie pomiędzy naczyniakami a hiperechogenicznymi przerzutami jest trudne, zarówno w opcji B-mode, jak i w opcjach dopplerowskich ze względu na fakt, że w obu tych zmianach unaczynienie w opcji dopplera mocy i kolorowego dopplera nie jest najczęściej widoczne [6]. Różnicowanie jest możliwe po zastosowaniu ultrasonograficznych środków kontrastujących [6].

Przedstawiony niżej podział nie jest oczywiście regułą, ale zwraca uwagę na różnorodność obrazów ultrasonograficznych przerzutów do wątroby. 

• Przerzuty hiperechogeniczne widoczne mogą być w przebiegu nowotworów przewodu pokarmowego, raka wątrobowokomórkowego (HCC), raka reki, kosmówczaka (choriokarcinoma), rakowiaka (karcinoid) [1,2].
• Przerzuty hipoechogeniczne widoczne mogą być w przebiegu: raka sutka, płuc, przełyku, żołądka, trzustki, chłoniaka [1,2].
• Ultrasonograficzny objaw „tarczy strzelniczej” („target lesion”) – naprzemienne występowanie warstwy hiper- i hipoechogenicznej – może być widoczny być w zmianach przerzutowych w przebiegu raka płuca [1,2,7]. 
• Zwapnienia w przerzutach (hiperechogeniczne odbicia z cieniem akustycznym poniżej) widoczne mogą być w przebiegu raka jelita grubego, endokrynnych guzów trzustki, raka żołądka, mięśniakomięsaka gładkomórkowego (leiomyosarcoma), nerwiaka zarodkowego (neuroblastoma), chrzęstniakomięsaka (chondrosarcoma), gruczolakoraka jajnika (cystadenocarcinoma), potworniakoraka (teratocarcinoma) [1,2]. 
• Przerzuty są najczęściej są zmianami litymi, jednakże w części przypadków mogą one przybierać formę torbielowatą. Ważne jest, aby przy uwidocznieniu torbieli w wątrobie zwrócić uwagę na pogrubienie ściany, gęstą zwartość, przegrody wewnętrzne. Przerzuty torbielowate mogą być zmianami wtórnymi guzów, których ogniska pierwotne mają komponentę torbielowatą: gruczolakoraka jajnika (cystadenocarcinoma), raka trzustki raka jelita grubego. Torbielowate przerzuty widoczne są także w sytuacji, gdy w zmianie dojdzie do martwicy i widoczny będzie płynowy obszar [1,2].
• Przerzut do wątroby jako naciek nowotworowy wątroby (infiltrative metastatic disease) jest najtrudniejszy do odróżnienia spośród ultrasonograficznych manifestacji przerzutów. Najczęściej taka forma przerzutów spotykana jest w przebiegu raka sutka, płuc, czerniaka. Szczególnie trudne mogą być sytuacje, gdy przerzuty zajmują część wątroby, wówczas obraz ultrasonograficzny może przypominać obszary częściowego stłuszczenia wątroby lub marskości [2].

     

   

Opcje dopplerowskie

Zmiany wtórne wątroby w opcji dopplerowskiej są bardzo skąpo unaczynione, za wyjątkiem przerzutów guzów neuroendokrynnych. Często unaczynienie nie jest widoczne. W przypadku dużych zmian unaczynienie może być widoczne na obwodzie zmiany [1,2,3,6]. 

Przerzut do wątroby. Włączona opcja dopplera mocy.

CEUS

W przypadku zmian przerzutowych dobrze unaczynionych w fazie tętniczej (0-20s) widoczne jest hiperintensywne wzmocnienie z chaotycznym unaczynieniem tętniczym. W fazie wrotnej (20-120s) widoczne jest hipointensywne wzmocnienie zmiany. W fazie późnej (>120s) widoczne hipointensywne wzmocnienie zmiany lub brak wzmocnienia [jędrzejczyk]. W przypadku zmian przerzutowych słabo unaczynionych w fazie tętniczej (0-20s) widoczne jest wzmocnienie na obwodzie w postaci pierścienia. W fazie wrotnej (20-120s) i fazie późnej (>120s) widoczne jest hipointensywne wzmocnienie obwodu zmiany lub brak wzmocnienia [8].

Podsumowanie

Obraz ultrasonograficzny przerzutów do wątroby jest różnorodny. Należy pamiętać, że przerzuty nie zawsze występują w postaci hipoechogenicznej zmiany litej – mogą być to także zmiany hiperechogeniczne (obraz ultrasonograficzny podobny do naczyniaka) i torbielowate (ważna ocena ściany i elementów litych w torbieli). W każdym przypadku uwidocznienia nieopisywanych wcześniej zmian mnogich w wątrobie, należy w diagnostyce różnicowej ująć zmiany wtórne. Trudności diagnostyczne sprawić mogą zmiany wtórne nakładające się na wcześniej występujące zmiany łagodne, np. naczyniaki wątroby, obszary hiposteatozy, marskość wątroby. Badaniem obrazowym, które może być pomocne w diagnostyce zmian łagodnych i złośliwych jest nie tylko tomografia komputerowa (TK), ale także badanie ultrasonograficzne ze środkiem kontrastującym nowej generacji. 

Piśmiennictwo

1. Wilson SR, Withers CE. Liver. W: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound. Wyd. IV. Mosby Inc. Elsevier. 2011.
2. Antonio GE. Hepatic Metastases. W. Ahuje AT.  Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.
3. Jane A. Bates . Abdominal Ultrasound How, Why and When. Wyd II. Elsevier LTD. 2004.
4. Wernecke K, Henke L, Vassallo P, et al. Pathologic explanation for hypoechoic halo seen on sonograms of malignant liver tumors: an in vitro correlative study. AJR Am J Roentgenol 1992;159: 1011-1016. 214. [Medline] [Full text]
5. Wernecke K, Vassallo P, Bick U, et al. The distinction between benign and malignant liver tumors on sonography: value of a hypoechoic halo. AJR Am J Roentgenol 1992;159:1005-1009. [Medline] [Full text]
6.  Gierbliński I. Błędy w diagnostyce usg zmian ogniskowych w wątrobie. W: Jakubowski W red. Błędy i pomyłki  diagnostyce ultrasonograficznej. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Warszawa-Zamość 2005.
7. Yoshida T, Matsue H, Okazaki N, Yoshino M. Ultrasonographic differentiation of hepatocellular carcinoma from metastatic liver cancer. J Clin Ultrasound 1987;15:431-437. [Medline]
8. Jędrzejczyk M, Jakubowski W. zastosowanie ultrasonograficznego środka kontrastującego sonoVue w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby w materiale własnym – ocena przydatności, schematy wzmocnienia guzów oraz proponowane algorytmy diagnostyczne. Ultrasonografia 2010 ;40:16-24. [Full text]