Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych - point of care

Anatomia

Na układ żylny kończyny dolnej składają się żyły powierzchowne i głębokie. Żyły powierzchowne położone są nad powięzią. Towarzyszą im zwykle naczynia limfatyczne oraz gałęzie nerwowe, a prawie nigdy tętnice. Żyły głębokie położone są pod powięzią i biegną razem z naczyniami tętniczymi. Schemat anatomii żył głębokich prawej kończyny dolnej przedstawiono poniżej.

Schemat anatomii żył głębokich prawej kończyny dolnej

Schemat anatomii układu żył głębokich kończyny dolnej prawej. 

W piśmiennictwie można napotkać następujące nazwy żył:

  • Żyła udowa wspólna (ang. common femoral vein), powstająca się z połączenia żyły udowej i żyły głębokiej uda, a następnie przechodząca w żyłę biodrową zewnętrzną na wysokości więzadła pachwinowego nazywana może być żyłą udową.
  • Wciąż w niektórych publikacjach pojawia się sformułowanie "żyła udowa powierzchowna" (ang. superficial femoral vein)  jako żyła udowa. Obecnie nie zaleca się używania nazwy „żyła udowa powierzchowna”, gdyż jest to mylące, wszak chodzi o żyłę układu głębokiego [1].

 

Technika badania

Podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) 

Pełna kompresja ścian żyły, pod wpływem ucisku głowicą, świadczy o drożności żyły. Brak kompresji lub niepełna kompresja, świadczy o skrzeplinie w świetle naczynia. Świeża skrzeplina jest bezechowa, dlatego trudno ją wykryć w obrazowaniu 2B, bez zastosowania testu uciskowego. Widoczny sygnał przepływu w opcji dopplerowskiej nie wyklucza zakrzepicy, gdyż skrzeplina może być położona przy ścianie naczynia i nie powodować całkowitej niedrożności naczynia. Brak widocznego przepływu w opcji dopplerowskiej nie jest równoznaczny z potwierdzeniem zakrzepicy. Może on wynikać z niewłaściwego ustawienia opcji dopplerowskich oraz bardzo wolnego przepływu w naczyniu. W diagnostyce ZŻG opcje kolorowego dopplera mogą być pomocne w lokalizacji naczynia [2]. 

Film 1. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY przyłożona w okolicy przyśrodkowej prawej goleni. Widoczna jest pełna kompresja prawych żył  piszczelowych tylnych pod wpływem ucisku głowicą. Żyły piszczelowe tylne, tak jak żyły piszczelowe przednie i strzałkowe, są żyłami podwójnymi, pomiędzy którymi przebiega jednoimienna tętnica. 

Film 2. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY przyłożona w okolicy przyśrodkowej prawej goleni. Preset vascular. Slow flow 9cm/s. Kolor niebieski - tętnica piszsczelowa tylna. Kolor czerwony - żyły piszczelowe tylne "wypełniające się kolorem" pod wpływem ucisku podudzia drugą ręką osoby badającej, poniżej miejsca przyłożenia głowicy. 

Głowica

  • Głowica liniowa – badanie układu żylnego kończyny dolnej poniżej więzadła pachwinowego.
  • Głowica konweksowa – badanie żył biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych.

Głowica powinna być ustawiona poprzecznie do osi długiej naczynia, aby uniknąć przeoczenia zakrzepicy przy ścianie naczynia oraz zakrzepicy w zdwojonej żyle.  

Point-of-care

Badanie point-of-care układu żył głębokich kończyny dolnej najczęściej znajduje zastosowanie  w diagnostyce przyczyn obrzęku i dolegliwości bólowych goleni.

Krok 1. Głowicę należy przyłożyć w miejscu lokalizowanych dolegliwości.  

Film 3. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY przyłożona w okolicy przyśrodkowej prawej goleni. Widoczny jest brak pełnej kompresji żył piszczelowych tylnych. Badanie zarejestrowane u 62-letniego pacjenta podczas ambulatoryjnej chemioterapii, który zgłosił się do lekarza z powodu obrzęku podudzia. Badanie point-of-care.

Film 4. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY przyłożona w okolicy przyśrodkowej prawej goleni. Widoczny jest brak pełnej kompresji żył piszczelowych tylnych. Badanie zarejestrowane u 62-letniego pacjenta podczas ambulatoryjnej chemioterapii, który zgłosił się do lekarza z powodu obrzęku podudzia. Badanie point-of-care.

Krok 2. W przypadku uwidocznienia zakrzepicy żył głębokich podudzia należy zawsze ocenić żyłę podkolanową oraz żyłę udową wspólną. W tym celu należy wykonać dwupunktowy test uciskowy (DTU).

Krok 3. W przypadku stwiedzenia ZŻG, należy rozszerzyć zakres badania i wykonać przezklatkowe usg płuc poszukując ultrasonograficznych cechy zatorowści płucnej: zmiany hipoechogeniczne, jednorodne, dobrze ograniczone, okrągłego lub trójkątnego kształtu, położone podopłucnowo bez unaczynienia w opcjach dopplerowskich [3.4]. 

Dwupunktowy test uciskowy

Dwupunktowy test uciskowy (DTU) znajduje zastosowanie w diagnostyce proksymalnej ZŻG. Polega on na ucisku żył głębokich w dwóch miejscach:

  • Okolica pachwiny. Ucisk żyły udowej wspólnej wraz z odcinkiem żyły odpiszczelowej. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej na plecach.

  • Okolica podkolanowa. Ucisk żyły podkolanowej. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej na brzuchu lub siedzącej z opuszczoną kończyną dolną.

Film 5. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY przyłożona w okolicy prawej pachwiny. Widoczna jest kompresja żyły udowej wspólnej, położonej przyśrodkowo od prawej tętnicy udowej. Preset: vascular. 

Następnie należy przesunąć głowicę dystalnie o około 1cm oraz ponownie wykonać ucisk głowicą. 

Film 6. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Test uciskowy w miesjcu połączenia żyły odpiszczelowej i żyły udowej. Zakrzepicę bliższego odcinka żyły odpiszczelowej należy traktować jak ZŻG, choć anatomicznie jest to żyła powierzchowna. 

 prawa tętnica udowa wspólna, prawa żyła udowa wspólna, prawa żyła odpiszczelowa

Film 7. Głowica PHILIPS LUMIFY przyłożona w prawym dole podkolanowym. Preset:vascular. Widoczna jest kompresja żyły podkolanowej. Należy powtórzyć ucisk przesuwając głowicę o około 1cm wzdłuż żyły podkolanowej. 

Zalety dwupunktowego testu uciskowego:

  • czułość 94% i specyficzność 95% w diagnostyce pierwszego epizodu proksymalnej ZŻG
  • czas nauki < 2 godzin
  • krótki czas trwania badania
  • dowolny aparat i głowica

 

Ograniczenia

  • Wysoka czułość i swoistość dwupunktowego testu uciskowego odnosi się do pacjentów objawowych z pierwszym incydentem proksymalnej ZŻG, badanych najączęsciej na szpitalnych oddziałach ratunkowych. W przypadku pacjentów hospitalizowanych, będących w ciężkim stanie ogólnym czułość testu wynosi 67%, a specyficzność 97% [5]. Wynika to z faktu częstszego występowania zakrzepicy żyły udowej [5].
  • Test dotyczy proksymalnej ZŻG. W przypadku wyniku ujemnego konieczne jest powtórzenie test w ciągu tygodnia w celu wykluczenia przemieszczania się skrzepliny z dystalnych odcinków żył głębokich kończyny dolnej. Z praktycznego punktu widzenie problemem jest zapewnienie pacjentom dostępu do kontrolnego testu, szczególnie w lecznictwie otwartym. Dlatego podjęto próby połączenia DTU z oceną kliniczną ryzyka ZŻG wg skali Wellsa i oznaczeniem D-dimerów [6,7].

ocena kliniczną ryzyka ZŻG wg skali Wellsa i oznaczenie D-dimerów

Propozyjca schematu diagnostycznego wykorzystującego skalę Wellsa, DTU, oznaczenie D-dimerów. Schemat nie stanowi wytycznych. Infografika propozycja algorytmu diagnostycznego zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Propozyjca schematu diagnostycznego wykorzystującego skalę Wellsa, DTU, oznaczenie D-dimerów. Schemat nie stanowi wytycznych. 

Podsumowanie

  • W przypadku objawów ZŻG poniżej stawu kolanowego proponujemy wykonanie badania point-of-care. ZŻG poniżej stawu kolanowego najczęściej lokalizuje się z żyłach piszczelowych tylnych (głowica przyłożona od strony przyśrodkowej goleni). Następnie należy wykonać dwupunktowy test uciskowy, celem oceny występowania zakrzepicy proksymalnej.

  • Podczas wykonywania dwupunktowego testu uciskowego w okolicy pachwiny, oprócz żyły udowej wspólnej należy także ocenić bliższy odcinek żyły odpiszczelowej.

  • W przypadku stwierdzenia ZŻG powyżej stawu kolanowego należy rozszerzyć badanie o przezklatkowe badania usg płuc poszukując obrazu usg zatorowości płucnej.

PHILIPS LUMIFY w portalu eduson.pl

Zobacz pozostałe obrazy ultrasonograficzne zarejestrowane głowicami PHILIPS LUMIFY:

Jak wykorzystać głowicę konweksową PHILIPS LUMIFY?

Jak wykorzystać głwicę liniową PHILIPS LUMIFY?

Zacznij przygodę z PHILIPS LUMIFY - to proste!

Zajrzyj na stronę PHILIPS LUMIFY i sprawdź aktualne promocje.

Na stronie PHILIPS LUMIFY znajdziesz także opisy przypadków i wykłady na temat ultrasonografii płuc. 

Piśmiennictwo

  1. Hawro P, Gabriel M, Madycki G, Kuczmik W, Urbanek T. Zalecenia dotyczące wykonywania ultrasonograficznego badania dopplerowskiego żył kończyn dolnych Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Polskiego Towarzystwa Flebologicznego. Chirurgia Polska 2013; 15, 1 [Medline].

  2. Thrush A, Hartschorne T. Peripheral Vascular Ultrasound. How, why and when. Elsevier. Second Edition 2005. Anatomy of the lower limb venous system and assessment of venous insufficiency   163-190.

  3. Mathis G, Blank W, Reißig A i wsp. Thoracic Ultrasound for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Prospective Multicenter Study of 352 Patients. Chest. Volume 128, Issue 3, September 2005, Pages 1531-1538. [Medline].

  4. Herth FJF, Becker HD. Transthoracic Ultrasound. Respiration 2003;70:87–94 [Medline].

  5. Caronia J, Sarzynski A, Tofighi B, i wsp. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically III. J Thromb Thrombolysis. 2014 Apr;37(3):298-302. doi: 10.1007/s11239-013-0945-5. [Medline].

  6. Bernardi E, Camporese G, Büller HR, Erasmus Study Group. Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial. JAMA. 2008 Oct 8;300(14):1653-9. doi: 10.1001/jama.300.14.1653. [Medline].

  7. Levi Kitchen, MD, Matthew Lawrence, MD, Matthew Speicher. Emergency Department Management of Suspected Calf-Vein Deep Venous Thrombosis: A Diagnostic Algorithm. West J Emerg Med. 2016 Jul; 17(4): 384–390.Published online 2016 Jun 28. doi:  10.5811/westjem.2016.5.29951 [Medline]. 

  8. Pujol S, Laurent J, Markarian T i wsp. Compression with a pocket-sized ultrasound device to diagnose proximal deep vein thrombosis. Am J Emerg Med. 2018 Jul;36(7):1262-1264. doi: 10.1016/j.ajem.2018.03.076. Epub 2018 Apr 3. [Medline].

  9. Zitek T, Baydoun J, Yepez S, Forred W, Slattery DE.  Mistakes and Pitfalls Associated with Two-Point Compression Ultrasound for Deep Vein Thrombosis. West J Emerg Med. 2016 Mar;17(2):201-8. [Medline].

  10. Adhikari S, Zeger W, Thom C, Fields JM. Isolated Deep Venous Thrombosis: Implications for 2-Point Compression Ultrasonography of the Lower Extremity. Ann Emerg Med. 2015 Sep;66(3):262-6. Medline].

Przeczytaj również


Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry