Wodobrzusze

Wstęp

Wodobrzusze to nadmierne gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnej. W warunkach prawidłowych w jamie otrzewnej znajduje się około 150 ml płynu. Płyn w jamie otrzewnej najczęściej gromadzi się wskutek wysięku i/lub przesięku z powierzchni surowiczych jelita, otrzewnej i wątroby.

Najczęstsze przyczyny wodobrzusza. Infografika eduson.pl

Mechanizmy prowadzące do powstania wodobrzusza:

  • nadciśnienie wrotne,
  • hipoalbuminemia,
  • nadprodukcja płynu powodowana przez swoiste białka produkowane przez guz (VEGF ang.: vascular endothelial growth factor – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego, VPF ang.: vascular permeability factor),
  • utrudnienie odpływu chłonki – niedrożność naczyń chłonnych lub przewodu piersiowego.

Rozpoznanie

W badaniu przedmiotowym wodobrzusze można wykryć dopiero, gdy objętość płynu przekracza 500 ml. U osób z otyłością brzuszną może być to trudne nawet przy większej objętości płynu. W badaniu usg płyn w jamie otrzewnej jest bezechowy, jednorodny, ze wzmocnieniem akustycznym poniżej, podatny na ucisk głowicą. Płyn swobodnie przemieszcza się przy zmianie pozycji ciała. Wyraźnie widoczne są granice pomiędzy płynem a narządami jamy brzusznej. Płyn układa się zgodnie z grawitacją, czyli przemieszcza się do miednicy przy zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą. U pacjenta leżącego w pozycji na plecach najniższym punktem w górnej części jamy brzusznej, w którym płyn jest widoczny, jest zachyłek wątrobowo-nerkowy. W miednicy mniejszej najniżej położonym punktem jest zagłębienie maciczno-odbytnicze (zatoka Douglasa) u kobiet, a u mężczyzn zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe. Płyn może być także widoczny w okolicy podprzeponowej oraz wzdłuż okrężnicy wstępującej i zstępującej. 

Film 1. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Widoczny jest bezechowy płyn w jamie otrzewnej. Głowica przyłożona jest w śródbrzuszu w płaszczyźnie poprzecznej. Widoczny jest także tętniak aorty brzusznej. 

Film 2. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Widoczny jest bezechowy płyn w jamie otrzewnej wokół niepowiększonej śledziony. 

Płyn w jamie otrzewnej może nie być bezechowy, choć zdarza się to rzadziej. Widoczny może być w nim osad, echa wewnętrzne oraz przegrody. Przyczyną może być zakażenie, przebyte krwawienie, nowotwory. W przebieg gruźliczego zapalenia otrzewnowej i śluzaka rzekomego otrzewnej płyn może być widoczny jako ograniczony obszar między pętlami jelit. 

Różnicowanie przyczyn wodobrzusza

Zadaniem ultrasonografisty jest nie tylko stwierdzenie płynu w jamie otrzewnej, lecz także próba odpowiedzi na pytanie, jaka jest przyczyna nadmiernego gromadzenia się płynu. Z praktycznego punku widzenia najważniejsze jest rozróżnienie pomiędzy dwiema sytuacjami, będącymi najczęstszymi przyczynami wodobrzusza: marskością wątroby a chorobą nowotworową.

Należy zwrócić uwagę na następujące elementy badania:

Echogeniczność płynu

W przypadku wodobrzusza będącego konsekwencją marskości wątroby płyn najczęściej jest bezechowy. Wodobrzusze w przebiegu choroby nowotworowej może mieć złożoną przyczynę. W przebiegu choroby nowotworowej możliwe może być uwidocznienie echo wewnętrznych w płynie. Obecność osadu nie pozwala na różnicowanie przyczyn wodobrzusza.

Zarys otrzewnej

W przypadku marskości wątroby zarys otrzewnej jest gładki. W przypadku choroby nowotworowej widoczny może być nierówny zarys otrzewnej z widocznym jej pogrubieniem.

Ocena wątroby

Ocena obrazu ultrasonograficznego wątroby pod kątem występowania cech marskości wątroby i nadciśnienie wrotnego (powiększenie śledziony, cechy krążenia obocznego). Bardzo ważna jest ocena brzegu wątroby korzystając z głowicy liniowej.

Film 3. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Widoczna jest wątroba o nieregularnym zarysie zewnętrznym. Badanie wykonane u pacjenta z marskością wątroby. 

Film 4.Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Widoczny jest nieregularny zarys wątroby.  Badanie wykonane u pacjenta z marskością wątroby.

Film 5. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Widoczna jest wątroba o prawidłowej echogeniczności, jednorodnej echostrukturze. Zarys zewnętrzny wątroby jest gładki, regularny. Badanie wykonane u pacjenta z wodobrzuszem nowotworowym. 

Film 6. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Widoczny jest przepływ w opcji kolorowego dopplera w żyłach wątrobowych. 

Film 7.Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Widoczny jest przepływ w opcji kolorowego dopplera w żyle wrotnej. 

Ocena ściany pęcherzyka żółciowego

Ściana pęcherzyka żółciowego może być pogrubiała w przebiegu hipoalbuminemii.  

Film 8. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Widoczny jest pęcherzyk żółciowy o prawidłowej, niepogrubiałej ścianie. Badanie wykonane u pacjenta wodobrzuszem nowotworowym. 

Ocena pozostałych narządów jamy brzusznej

W przypadku niestwierdzenia cech marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego, konieczna jest dokładna ocena narządów jamy brzusznej poszukując potencjalnego ogniska pierwotnego nowotworu (nerki, jajniki, macica, trzustka, pęcherzyk żółciowy). Oceniając narządy jamy brzusznej, koniecznie należy zwrócić uwagę na cechy ultrasonograficzne mogące pośrednio wskazywać na chorobę rozrostową np. patologiczne węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej, poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki mogące być wynikiem choroby rozrostowej moczowodu.

Ocena ultrasonograficzna narządów położonych poza jamą brzuszną

Szczególnie ważna jest ocena struktur sutka (nie tylko u kobiet!), jąder oraz okolic nadobojczykowych, pamiętając o mechanizmie powstania wodobrzusza jakim jest utrudnienie odpływu chłonki z przewodu piersiowego. 

Diagnostyka różnicowa

Trudność może sprawić rozróżnienie wodobrzusza od ograniczonego dużego obszaru płynowego np. dużej torbieli jajnika. W tym drugim przypadku płyn nie układa się pomiędzy narządami. 

Film 9. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Duża torbiel jajnika u nastoletniej pacjentki. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. 

Film 10. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Duża torbiel jajnika u nastoletniej pacjentki. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. Widoczna jest macica. Płyn nie układa się w jamie Douglasa.

Trudność może sprawić także różnicowanie wodobrzusza ze zmianami płynowo-litymi np. guzem płynowo-litym wątroby czy dużą torbielą nerki. W przypadku tych zmian najczęściej dobrze widoczna jest łączność z narządem, odpowiednio wątrobą i nerką. 

Film 11. Głowica PHILIPS LUMIFY. Guz płynowo-lity wątroby. 

PHLIPS LUMIFY w portalu eduson.pl

Zobacz pozostałe obrazy ultrasonografizne zarejestrowane głowicami PHILIPS LUMIFY:

Ciało obce  (drzazga).

Węzły chłonne krezkowe

Odma opłucnowa 

 

Spotkajmy się w Centrum Nauki Kopernik!

Piśmiennictwo

  1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneu JW. Levine D. Diagnostic Ultrasond. Wyd IV.2011. Mosby,Elsevier.
  2. Walas MK. Błędy w diagnostyce usg wątroby i dróg żółciowych. W: Jakubowski W red. Błędy i pomyłki w diagnostyce ultrasonograficznej. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Zamość 2005. 
  3. Bates JA. Abdominal Ultrasound. How, Why, and When. Wyd. II. 2004, Elsevier Limited
  4. Ahuja AT red. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.

Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry