USG nerwu wzrokowego w podejrzeniu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego

Nerw wzrokowy jest wypustką centralnego układu nerwowego, którą otacza osłonka zbudowana z tych samych opon, jakie otaczają mózgowie. Dzięki temu każdy wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje przemieszczenie płynu z przestrzeni podpajęczynówkowej do osłonki nerwu wzrokowego, doprowadzając do wzrostu jej średnicy. 

Nerw wzrokowy w odcinku oczodołowym jest łatwo dostępny w badaniu usg, co umożliwia pomiar średnicy jego osłonek u pacjentów z podejrzeniem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

zasady bezpieczeństwa

Wykonując badanie usg oka zaleca się przestrzegać kilku zasad bezpieczeństwa:

  1. Nie należy stosować żadnego ucisku na gałkę oczną (głowica usg powinna delikatnie dotykać powieki oka).
  2. Czas badania powinien być ograniczony do niezbędnego minimum - zaleca się, by ocena jednego oka nie trwała dłużej niż 60 sekund.
  3. Należy ograniczyć ekspozycję gałek ocznych na ultradźwięki przez obniżenie mocy akustycznej fali ultradźwiękowej, aby zminimalizować ryzyko niepożądanych efektów termicznych i nietermicznych. Zaleca się obniżenie mocy akustycznej do wartości, która obniży indeks mechaniczny (MI) poniżej 0,3. W większości aparatów usg moc akustyczną można zmienić za pomocą funkcji/pokrętła "power output"
  4. Ocenę dopplerowską naczyń nerwu wzrokowego należy ograniczyć do niezbędnego minimum.

Zmiana mocy akustycznej fali dźwiękowej w aparacie Philips Lumify. Suwak służący obniżeniu mocy jest ukryty w panelu bocznym (żółta strzałka). Po aktywacji panelu bocznego w aparacie Philips Lumify możliwe jest obniżenie mocy akustycznej za pomocą suwaka "power'. Do oceny ultrasonograficznej gałki ocznej zaleca się, by indeks mechaniczny (MI) nie przekraczał wartości 0,3 (czerwona strzałka).

technika badania

  1. Do oceny średnicy osłonek nerwu wzrokowego zaleca się użycie głowicy liniowej. 
  2. Pacjent podczas badania powinien mieć zamknięte oko.
  3. Na czoło głowicy zaleca się nałożyć niewielką objętość jałowego żelu do usg (nadmierna objętość żelu może dostać się do spojówki oka, powodując jej podrażnienie). Zamiast żelu można nawilżyć powiekę i głowicę usg solą fizjologiczną lub wykorzystać podkładkę żelową.
  4. Głowicę usg przykłada się delikatnie do zamkniętej powieki (nie stosując żadnego ucisku).
  5. Głowicę ustawia się prostopadle do oka w projekcji poprzecznej. Możliwy jest także pomiar średnicy osłonek nerwu wzrokowego w projekcji podłużnej.
  6. Uwidocznienie nerwu wzrokowego jest prostsze, gdy pacjent będzie podczas badania "patrzył na wprost".

anatomia ultrasonograficzna

Nerw wzrokowy, będąc wypustką ośrodkowego układu nerwowego, jest otoczony osłonką zbudowaną z tych samych opon, które otaczają mózg. Dzięki takiej budowie szerokość osłonki nerwu wzrokowego zwiększa się wraz ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Jest to wynikiem bezpośredniej łączności przestrzeni podpajęczynówkowej wewnątrz czaszki i wewnątrz osłonki nerwu.

Przekrój poprzeczny przez nerw wzrokowy z jego osłonką.

Przekrój poprzeczny przez nerw wzrokowy z jego osłonką.

Przykładając głowicę liniową do powieki możliwe jest uwidocznienie gałki ocznej i nerwu wzrokowego w jego odcinku oczodołowym.

Nerw wzrokowy w obrazie ultrasonograficznym jest widoczny jako hipoechogeniczne pasmo biegnące do tyłu od gałki ocznej. Jest on otoczony przez osłonkę o wyraźnie wyższej echogeniczności.

Obraz gałki ocznej po przyłożeniu głowicy liniowej do zamkniętej powieki. Philips Lumify.

Anatomia ultrasonograficzna gałki ocznej. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Anatomia ultrasonograficzna gałki ocznej. Głowica liniowa. Philips Lumify. 1 - komora przednia oka. 2 - tęczówka. 3 - soczewka. 4 - ciało szkliste. 5 - tylna ściana gałki ocznej.

Obraz usg gałki ocznej i nerwu wzrokowego w głowicy liniowej. Nerw wzrokowy widoczny jest jako hipoechogeniczne pasmo otoczone echogeniczną obwódką i biegnące do tyłu od gałki ocznej. Philips Lumify.

Nerw wzrokowy najłatwiej uwidocznić, prosząc pacjenta, aby "patrzył na wprost". W sytuacji, gdy występują trudności z identyfikacją nerwu wzrokowego, można się posłużyć badaniem dopplerowskim, by uwidocznić tętnicę i żyłę środkową siatkówki. Naczynia te biegną w części centralnej nerwu.

Ocena nerwu wzrokowego z użyciem opcji kolorowego dopplera. W części centralnej nerwu widoczny jest sygnał dopperowski pochodzący od tętnicy i żyły środkowej siatkówki. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Tętnica i żyła środkowa siatkówki widoczne w opcji dopplerowskiej w części środkowej nerwu wzrokowego. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Tętnica i żyła środkowa siatkówki widoczne w opcji dopplerowskiej w części środkowej nerwu wzrokowego. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Dokładną ocenę nerwu wzrokowego i jego osłonek może ułatwić powiększenie (zoom) uzyskanego obrazu ultrasonograficznego. Poprawia to obrazowanie granic echogenicznej osłonki otaczającej hipoechogeniczny nerw.

Początkowy odcinek nerwu wzrokowego w powiększeniu. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Powiększenie (zoom) częsci tylnej gałki ocznej z początkowym odcinkiem nerwu wzrokowego. Nerw widoczny jest jako hipoechogeniczna struktura otoczona przez echogeniczną osłonkę. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Powiększenie (zoom) częsci tylnej gałki ocznej z początkowym odcinkiem nerwu wzrokowego. Nerw widoczny jest jako hipoechogeniczna struktura otoczona przez echogeniczną osłonkę. Głowica liniowa. Philips Lumify.

 

Początkowy odcinek nerwu wzrokowego. Osłonka nerwu została oznaczona kolorem niebieskim, natomiast nerw wzrokowy kolorem żółtym. Philips Lumify.

Początkowy odcinek nerwu wzrokowego. Osłonka nerwu została oznaczona kolorem niebieskim, natomiast nerw wzrokowy kolorem żółtym. Philips Lumify.

 

sposób pomiaru średnicy osłonek nerwu wzrokowego

W wyniku wzrostu ciśnienia śródczaszkowego poszerza się osłonka nerwu wzrokowego. Proces ten jest najbardziej wyrażony około 3 mm poniżej tylnej ściany gałki ocznej, co zostałe potwierdzone w badaniach doświadczalnych. Jest to wynikiem specyficznej budowy osłonki nerwu wzrokowego w tym właśnie odcinku - osłonkę nerwu cechuje tu bogate beleczkowanie, które ułatwia gromadzenie się płynu podpajęczynówkowego, przemieszczonego wraz ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. 

O ile obrzęk tarczy nerwu wzrokowego jest dość późnym objawem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego (obrzęk tarczy pojawia się zwykle kilka godzin po wzroście ciśnienia śródczaszkowego), to średnica osłonki nerwu wzrokowego zwiększa się już po kilku sekundach. Jest to wynikiem stałej łączności przestrzeni podpajęczynówkowej z przestrzenią płynową w osłonce nerwu wzrokowego (spatia intervaginalia).

A - nerw wzrokowy wraz z osłonką u pacjenta z prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym. Szerokość osłonki nerwu wzrokowego jest stała na całym przebiegu pozagałkowym. B - nerw wzrokowy z poszerzoną osłonką w wyniku wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Proces ten jest najbardziej nasilony około 3 mm za gałką oczną.

A - nerw wzrokowy z osłonką u pacjenta z prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym. Szerokość osłonki nerwu wzrokowego jest stała na całym przebiegu nerwu. B - nerw wzrokowy z poszerzoną osłonką w wyniku wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Proces ten jest najbardziej nasilony około 3 mm za gałką oczną.

W przypadku pacjenta z podejrzeniem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego należy mierzyć średnicę nerwu wzrokowego razem z jego osłonką. Pomiar wykonuje się na głębokości 3 mm poniżej ściany gałki ocznej (poniżej twardówki).

Warto zwórcić uwagę na poprawne zdefiniowanie granic osłonki nerwu wzrokowego. Osłonka ma wyraźnie wyższą echogeniczność od nerwu, a przy jej zewnętrznym zarysie można często uwidocznić dyskretną, hipoechogeniczną granicę.

Zewnętrzne granice osłonki nerwu wzrokowego (białe strzałki). Głowica liniowa. Philips Lumify.

Zewnętrzne granice osłonki nerwu wzrokowego (białe strzałki). Głowica liniowa. Philips Lumify.

Pomiar średnicy odłonki nerwu wzrokowego (ONSD). Po odmierzeniu głębokości 3 mm nerwu wzrokowego za gałką oczną (biała strzałka) wykonuje się pomiar średnicy nerwu z osłonką, prostopadle do jego przebiegu. ONSD - średnica osłonki nerwu wzrokowego. OND - średnica nerwu wzrokowego bez osłonki.

Pomiar średnicy osłonki nerwu wzrokowego (ONSD - optic nerve sheath diameter). Po odmierzeniu głębokości 3 mm nerwu wzrokowego za gałką oczną (biała strzałka) wykonuje się pomiar średnicy nerwu z osłonką (żółta strzałka), prostopadle do jego przebiegu. ONSD - średnica osłonki nerwu wzrokowego. OND (optic nerve diameter) - średnica nerwu wzrokowego bez osłonki.

 

normy średnicy osłonki nerwu wzrokowego

Pomiar średnicy osłonki nerwu wzrokowego. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Pomiar średnicy osłonki nerwu wzrokowego. Głowica liniowa. Philips Lumify.

U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym średnica osłonki nerwy wzrokowego nie przekracza 5 mm.

Za wartości graniczne uznaje się średnicę osłonki nerwu między 5 a 6 mm.

Średnica osłonki nerwu wzrokowego powyżej 6 mm wiąże się z dużym ryzykiem nieprawidłowego, wysokiego ciśnienia śródczaszkowego.

Zaleca się wykonanie pomiaru średnicy osłonki obu nerwów wzrokowych, ze względu na ryzyko jednostronnego wystąpienia obrzęku osłonki nerwu wzrokowego.

Dodatkową cechą świadczącą o wzroście ciśnienia śródczaszkowego, poza wzrostem średnicy osłonki nerwu wzorkowego, jest zmiana jej morfologii w badaniu usg. U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym obserwuje się "jamistą" budowę osłonki w miejscu jej największego poszerzenia (widoczne są drobne obszary płynowe wewnątrz osłonki, związane z nadmiernym gromadzeniem się płynu podpajęczynówkowego).

 

ograniczenia metody

Mimo, że średnica osłonki nerwu wzrokowego jest uważana za czuły wskaźnik wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, należy pamiętać o pewnych ograniczeniach tej metody. Wyniki pomiaru średnicy osłonki nerwu wzrokowego mogą być niemiarodajne u pacjentów z:

  • guzami oczodołu
  • guzami nerwu wzrokowego (np. glejaki i oponiaki)
  • urazami oczodołu
  • krwawieniami do oka i oczodołu
  • urazami oczodołu
  • zanikiem nerwu wzrokowego (np. w przebiegu jaskry)
  • zapalniem nerwu wzrokowego
  • guzami zatoki jamistej

Pomiar średnicy osłonki nerwu wzrokowego musi być interpretowany w zgodzie z danymi klinicznymi pacjenta i (o ile stan pacjenta na to pozwala) poparty dodatkowymi badaniami klinicznymi i obrazowymi. 

piśmiennictwo

  1. Koziarz A, Sne N, Kegel F, Alhazzani W, Nath S, Badhiwala JH, Rice T, Engels P, Samir F, Healey A, Kahnamoui K, Banfield L, Sharma S, Reddy K, Hawryluk GWJ, Kirkpatrick AW, Almenawer SA. Optic nerve sheath diameter sonography for the diagnosis of increased intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis protocol. BMJ Open. 2017 Aug 11;7(8):e016194.
  2. Ohle R, McIsaac SM, Woo MY, Perry JJ. Sonography of the Optic Nerve Sheath Diameter for Detection of Raised Intracranial Pressure Compared to Computed Tomography: A Systematic Review and Meta-analysis. J Ultrasound Med. 2015 Jul;34(7):1285-94.
  3. Sinnott JR, Mohebbi MR, Koboldt T. Papilledema: Point-of-Care Ultrasound Diagnosis in the Emergency Department. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018 Mar 14;2(2):125-127.
  4. Patterson DF, Ho ML, Leavitt JA, Smischney NJ, Hocker SE, Wijdicks EF, Hodge DO, Chen JJ. Comparison of Ocular Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging for Detection of Increased Intracranial Pressure. Front Neurol. 2018 Apr 24;9:278.
  5. Yanamandra U, Gupta A, Yanamandra S, Das SK, Patyal S, Nair V. Bedside Ultrasonography as an Alternative to Computed Tomography Scan for the Measurement of Optic Nerve Sheath Diameter. J Neurosci Rural Pract. 2018 Apr-Jun;9(2):252-255.
  6. Wang LJ, Chen LM, Chen Y, Bao LY, Zheng NN, Wang YZ, Xing YQ. Ultrasonography Assessments of Optic Nerve Sheath Diameter as a Noninvasive and Dynamic Method of Detecting Changes in Intracranial Pressure. JAMA Ophthalmol. 2018 Mar 1;136(3):250-256.
  7. Bäuerle J, Schuchardt F, Schroeder L, Egger K, Weigel M, Harloff A. Reproducibility and accuracy of optic nerve sheath diameter assessment using ultrasound compared to magnetic resonance imaging. BMC Neurol. 2013 Dec 1;13:187.
  8. Steinborn M, Friedmann M, Makowski C, Hahn H, Hapfelmeier A, Juenger H. High resolution transbulbar sonography in children with suspicion of increased intracranial pressure. Childs Nerv Syst. 2016 Apr;32(4):655-60.
  9. Steinborn M, Friedmann M, Hahn H, Hapfelmeier A, Macdonald E, Warncke K, Saleh A. Normal values for transbulbar sonography and magnetic resonance imaging of the optic nerve sheath diameter (ONSD) in children and adolescents. Ultraschall Med. 2015 Feb;36(1):54-8.

PHILIPS LUMIFY w portalu eduson.pl

Zobacz pozostałe obrazy ultrasonograficzne zarejestrowane głowicami PHILIPS LUMIFY:

Zacznij przygodę z PHILIPS LUMIFY - to proste!

Przeczytaj również


Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry