Trudności w uwidocznieniu jednej z nerek

1. Technika badania

Trudności z uwidocznieniem prawidłowo położonej, prawidłowej nerki, mogą zdarzyć się wszystkim początkującym ultrasonografistom. Sytuacja taka najczęściej dotyczy lewej nerki. Jej uwidocznienie może być utrudnione przez gaz w przewodzie pokarmowym. Należy wówczas podjąć próbę uwidocznienia nerki po zmianie pozycji pacjenta z leżącej na plecach na leżącą na przeciwnym boku (dla nerki lewej: ułożenie na prawym boku). Jeśli ułożenie pacjenta na boku nie ułatwia uwidocznienia nerki, należy podjąć próbę jej oceny w pozycji stojącej pacjenta, a także po położeniu pacjenta na brzuchu, przykładając głowicę od pleców. Oknem akustycznym dla ultradźwięków są wówczas mięśnie lędźwiowe. Zmiana pozycji ciała osoby badanej ma na celu spowodowanie niewielkiej zmiany wzajemnych relacji nerki i jelit, aby wiązka ultradźwiękowa wysyłana z głowicy docierała do nerki z pominięciem na swojej drodze gazów jelitowych. 

2. Wady wrodzone

Możliwa jest sytuacja, że badając pacjenta w pozycji leżącej na plecach nie udaje się uwidocznić nerki, ale jest ona widoczna po zmianie pozycji osoby badanej na stojącą lub leżącą na brzuchu. Wówczas należy dokładnie ocenić wymiary oraz cechy ultrasonograficzne nerki (jej echogeniczność i echostrukturę). Trudności z uwidocznieniem nerki przy ułożeniu osoby w pozycji leżącej na plecach mogą wynikać nie tylko (jak wspomniano powyżej) z obecności gazów w przewodzie pokarmowym. Przyczyną mogą być mniejsze wymiary nerki (czasami znacznie) od zakresu oczekiwanych wymiarów referencyjnych oraz od wymiarów nerki kontrlateralnej. W takiej sytuacji, u osób z negatywnym  wywiadem w kierunku chorób nerek, w diagnostyce różnicowej rozważyć należy nerkę hipoplastyczną. Jest to nerka o prawidłowym obrazie ultrasonograficznym (prawidłowej echogeniczności i echostrukturze), ale o wymiarach mniejszych (<3 centyla) niż wartości referencyjne. Mniejsze wymiary wynikają głównie z tego, że nerka hipoplastyczna jest zbudowana z mniejszej liczby nefronów [1]. Poza wymiarami nerki należy zwrócić także uwagę jej obraz ultrasonograficzny. U osób dorosłych mniejsze wymiary jednej z nerek mogą być związane ze stanami doprowadzającymi do pogorszenia funkcji tej nerki np.: choroby naczyń nerkowych, przebyte odmiedniczkowe zapalenia nerek, przebyte zabiegi urologiczne (np. leczenie wodonercza, kamicy nerkowej). W takich przypadkach, poza mniejszymi wymiarami ocenianej nerki (w porównaniu z drugą nerką), widoczny może być także nierówny zarys torebki, bądź zatarte zróżnicowanie korowo-rdzeniowe. Pomocne mogą być dane z wywiadu uzyskanego od pacjenta. 

3. Nerka ektopowa

Po wstępnej ocenie ultrasonograficznej (ułożenie pacjenta na plecach, na boku, zmiana pozycji na stojącą i leżącą na brzuchu) i upewnieniu się, że nerka nie jest widoczna w typowej lokalizacji, należy rozważyć możliwość ektopowego położenia nerki.  Częstość występowania ektopii nerki szacuje się na około 1:760 [2]. Nerka ektopowa jest najczęściej zlokalizowana po właściwej stronie, ale poniżej typowej lokalizacji (w jamie brzusznej lub w miednicy). Możliwe jest też położenie nerki po stronie przeciwnej, tzw. crossed renal ectopia z prawidłowo uchodzącym moczowodem [3]. W takim przypadku nerka ektopowa jest najczęściej połączona z dolnym biegunem nerki kontrlateralnej (tzw. crossed fused renal ectopia). Należy odróżnić przerost kompensacyjny nerki kontrlateralnej (przy agenezji nerki) od crossed fused ectopia. W obu tych sytuacjach (przerost kompensacyjny i dwie połączone nerki) wymiary zmierzonego narządu są większe od wartości referencyjnych. Pomocne jest wykorzystanie opcji kolorowego dopplera i uwidocznienie naczyń wnęki nerki ektopowej, które są często ułożone w innej płaszczyźnie niż wnęka nerki położonej prawidłowo. Wynika to z innej (niepełnej) rotacji nerki ektopowej w porównaniu do nerki kontrlateralnej. 

Kolejnym (pod względem częstości występowania) wariantem ektopii nerek jest nerka położona po przeciwnej stronie do swojej prawidłowej lokalizacji, ale bez łączności z nerką kontrlateralną (tzw. crossed unfused renal ectopia). Jest ona widoczna poniżej nerki kontralateralnej (np. w miednicy mniejszej) [4]. 

Najrzadziej spotykaną lokalizacją nerki ektopowej jest jej wyższe (dogłowowe) położenie po stronie typowej lokalizacji. 

Poszukując nerki ektopowej należy pamiętać o następujących zasadach:

• wymiary nerki położonej ektopowo są często mniejsze od oczekiwanych wymiarów nerki w typowej lokalizacji [1]
• nerka położona ektopowo może być nieprawidłowo zrotowana. Podczas embriogenezy nerka ulega rotacji o około 90 stopni w kierunku przyśrodkowym, dlatego wnęka nerki prawidłowo zrotowanej znajduje się przyśrodkowo. W przypadku nerki ektopowej wnęka może być położona brzusznie  [1]
• tętnica nerkowa nerki ektopowej często odchodzi od tętnicy biodrowej wspólnej lub biodrowej wewnętrznej; może także odchodzić od innych naczyń tętniczych, przebiegających w okolicy tej nerki [1]
• widoczne w nerce ektopowej poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego może wynikać z nieprawidłowego przebiegu moczowodu [1]
• u dzieci zalecane jest poszukiwanie nerki ektopowej przy użyciu głowicy liniowej
• niekiedy gaz w przewodzie pokarmowym (w okolicy dołu biodrowego) może utrudniać uwidocznienie nerki ektopowej – wówczas pomocne jest stosowanie delikatnego, stopniowanego ucisku głowicą, co ma celu przemieszczenie gazów. 

4. Agenezja nerki

O agenezji nerki mówi się, gdy podczas embriogenezy nie doszło do powstania zawiązka nerki. Agenezja występuje rzadziej niż ektopia nerki, a jej częstość ocenia się na około do 1:1000 do 1:2500 [1]. Dlatego też przy trudnościach w uwidocznieniu nerki w badaniu ultrasonograficzym należy w pierwszej kolejności szukać nerki ektopowej.  Agenezja nerki częściej występuje u płci męskiej [5]. Warto pamiętać, że pomimo braku nerki, nadnercze po tej stronie powinno być widoczne w swojej typowej lokalizacji. Należy uważać, aby u noworodków i niemowląt z agenezją nerki nie zinterpretować obrazu nadnercza, jako małej nerki. Brak nadnercza stwierdza się u 7-18% osób z agenezją nerki [2]. Przy próbie rozróżnienia pomiędzy nerką ektopową a agenezją nerki, pomocne może być uwidocznienie wtrysków moczu do pęcherza z moczowodów. Brak uwidocznienia nerki i brak widocznych wtrysków moczu do pęcherza po tej samej stronie mogą przemawiać za agenezją nerki. Taki obraz ultrasonograficzny nie wyklucza jednak nerki ektopowej o znacznie obniżonej funkcji. 

Podsumowanie

W przypadku trudności z uwidocznieniem z jednej z nerek należy pamiętać, aby zbyt pochopnie nie rozpoznawać agenezji nerki. Zastosowanie odpowiedniej techniki oceny ultrasonograficznej już przy pierwszym badaniu, w którym stwierdzono trudności z uwidocznieniem nerki, pozwala zbliżyć się do właściwego rozpoznania.

Piśmiennictwo

1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneu JW. Levine D. Diagnostic Ultrasond. Wyd IV.2011. Mosby,Elsevier.
2. Friedland GW, Devries PA, Nino-Murcia M, et al. Congenital anomalies of the urinary tract. In: Pollack HM, editor. Clinical urography: an atlas and textbook of urologic imaging. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 559-787.
3. Bates JA. Abdominal Ultrasound. How, Why, and When. Wyd. II. 2004, Elsevier Limited
4. Prasad S, Thomas J.Crossed unfused renal ectopia.BMJ Case Rep. 2014 Feb 10;2014. [full text]
5. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound, How, Why and When. 2005, Elsevier Limited