Rola USG we wstępnej diagnostyce złamań kości długich

Do gabinetu lekarza rodzinnego zgłosił się ojciec niosący na rękach kilkuletniego syna. Chłopiec zjeżdżał z ojcem na sankach. Podczas zjazdu ze stromej górki sanki wjechały na kamień, chłopiec z nich wypadł, a po jego nodze przejechały kolejne sanki. Ojciec zaniósł chłopca do domu licząc, że ból nogi minie. Jednak po godzinie ból nie ustępował, a na nodze pojawił się obrzęk.

Lekarz obejrzał obrzęknięte udo chłopca, a następnie wyjął z szuflady swój mobilny aparat usg i podłączył do smartfona głowicę liniową, aby sprawdzić czy ból i obrzęk nogi są wynikiem stłuczenia i krwiaka, czy może widoczne są cechy złamania kości.

Obrazy ultrasonograficzne

Po delikatnym przyłożeniu głowicy liniowej Philips Lumify do najbardziej tkliwego miejsca nie uwidoczniono cech krwiaka w tkankach miękkich uda. Widoczne było natomiast przerwanie ciągłości warstwy korowej kości udowej z jej wyraźnym uskokiem. 

Obrazowanie lewej kości udowej w przekroju podłużnym. Widoczne jest przerwanie ciągłości warstwy korowej lewej kości udowej – złamanie kości. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Obrazowanie lewej kości udowej w przekroju poprzecznym. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Złamanie kości udowej widoczne w przekroju poprzecznym. Miejsce złamania oznaczono strzałką. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Miejsce złamania kości udowej w skośnym przekroju. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Przemieszczony fragment złamanej kości uciskał sąsiadujące tkanki, a każdy dotyk w tej okolicy nasilał dolegliwości bólowe.

Widoczny uskok warstwy korowej kości w miejscu złamania, obraz ultrasonograficzny

Widoczny uskok warstwy korowej kości w miejscu złamania, z niewielkim przemieszczeniem i uciskiem na przylegające tkanki. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Lekarz porównał obraz chorego uda z drugą kończyną. Kość udowa zdrowej nogi miała zachowaną ciągłość warstwy korowej, nie były widoczne żadne nierówności w jej zarysie. Obraz tkanki podskórnej oraz mięśni uda był prawidłowy.

Prawa kość udowa w przekroju podłużnym. Widoczna zachowana ciągłość warstwy korowej. Głowica liniowa. Philips Lumify. Obraz ultrasonograficzny

Prawa kość udowa w przekroju podłużnym. Widoczna zachowana ciągłość warstwy korowej. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Rozpoznanie

Złamanie kości udowej. 

Chłopiec został skierowany na oddział chirurgii dziecięcej, gdzie potwierdzono rozpoznanie i zaopatrzono chorą kończynę.

Jak to możliwe, że kość widać w usg?

Utarło się przekonanie o niemożliwości oceny struktur kostnych w badaniu usg. Rzeczywiście, wewnętrznych struktur uwapnionych kości, w odróżnieniu od części chrzęstnych, nie można ocenić w badaniu usg. Ultradźwięki, odbijając się od powierzchni kości, nie pozwalają na ocenę ich wnętrza. Jednak zarówno zarys kości, jak i wszystkie zmiany ogniskowe, powodujące destrukcję warstwy korowej i okostnej, są dobrze widoczne w badaniu usg.

Ocena powierzchni kości jest jednym z prostszych badań ultrasonograficznych i może być z powodzeniem wykorzystywana we wstępnej ocenie złamań.

Czy usg kości w ocenie złamań ma sens?

Podstawowym badaniem obrazowym wykorzystywanym w diagnostyce złamań jest oczywiście badanie rtg, jednak warto pamiętać, że poza ryzykiem związanym z promieniowaniem jonizującym, badanie rtg nie zawsze pozwala na postawienie jednoznacznego rozpoznania. W piśmiennictwie podkreśla się, że od 2 do 36% złamań może być niezauważonych na zdjęciach rtg. Poszukiwane są zatem dodatkowe możliwości ułatwiające wstępną diagnostykę.

Nikogo już nie dziwi ocena ultrasonograficzna złamanych żeber zwłaszcza, że czułość tego badania przewyższa klasyczne badanie rtg  (o czym kilkakrotnie pisaliśmy na stronach eduson.pl).  

W Polsce badanie usg rzadko wykorzystuje się we wstępnej ocenie złamań kości długich, choć dostępne piśmiennictwo i doświadczenie wielu uznanych ośrodków urazowych na świecie podkreślają wysoką czułość tego badania. USG stosuje się nie tylko we wstępnej ocenie złamań, ale też jako badanie uzupełniające w przypadku niejednoznacznego wyniku badania rtg oraz w ocenie powikłań złamań.

USG umożliwia również ocenę tkanek miękkich (krwiaki, stłuczenia, urazy mięśni i ścięgien), a możliwości współczesnych, przenośnych aparatów usg pozwalają z dużą skutecznością wykonać to badanie przez każdego lekarza w dowolny miejscu. 

Badanie usg może być wielokrotnie powtarzane i wykonywane w dowolnej projekcji, co nie zawsze jest możliwe w badaniu rtg lub wymaga wielokrotnego narażania pacjenta na promieniowanie jonizujące. Ponadto uwzględniając dane o znacznym odsetku złamań kości długich niewidocznych w badaniu rtg, część autorów uważa, że wyniki badań usg uznanych jako fałszywie dodatnich (przy braku potwierdzenia złamania w badaniu rtg) mogą w rzeczywistości potwierdzać brak możliwości uwidocznienia niektórych złamań w badaniu rtg zwłaszcza, jeśli objawy kliniczne potwierdzają to rozpoznanie. 

W literaturze podkreśla się, że zdobycie umiejętności wykorzystania usg w ocenie złamań wymaga krótkiego, kilkugodzinnego szkolenia, które zawiera podstawy obsługi aparatu usg i naukę prawidłowego obrazu kości długich.

Technika badania kości długich u pacjentów z podejrzeniem złamania

Do ultrasonograficznej oceny kości wykorzystuje się głowicę liniową.

Głowicę należy ustawić prostopadle do zarysu kości w jej przekroju podłużnym oraz poprzecznym.

Fragment kości udowej w przekroju podłużnym u dorosłego mężczyzny. Głowica liniowa. Philips Lumify. Obraz ultrasonograficzny.

Fragment kości udowej w przekroju podłużnym u dorosłego mężczyzny. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Kość promieniowa w przekroju poprzecznym. Głowica liniowa. Philips Lumify. Obraz ultrasonograficzny.

Kość udowa w przekroju poprzecznym. Powierzchnia kości (warstwa korowa) oznaczona jest strzałką. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Powierzchnia kości (warstwa korowa) jest widoczna na obrazie usg jako wyraźna, ciągła, hiperechogeniczna linia, poniżej której jest obecny cień akustyczny lub lustrzane odbicie tkanek miękkich położonych między czołem głowicy a powierzchnią kości.

Kość promieniowa w przekroju podłużnym. Poniżej warstwy korowej widoczne jest lustrzane odbicie tkanek miękkich. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Kość promieniowa w przekroju poprzecznym. Poniżej powierzchni kości widoczny jest cień akustyczny. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Kość promieniowa w przekroju poprzecznym. Głowica liniowa. Philips Lumify. Obraz ultrasonograficzny.

Kość promieniowa w przekroju poprzecznym. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Badanie wykonuje się zarówno w projekcji podłużnej, poprzecznej, jak i w projekcjach skośnych, przesuwając głowicę jednostajnym ruchem między sąsiadującymi stawami, zwracając szczególną uwagę na najbardziej tkliwe regiony.

W przypadku wątpliwych obrazów należy porównać tę samą okolicę na przeciwległej kończynie. Jest to przydatne w okolicach stawów oraz w przypadku obecności jakichkolwiek trudnych do interpretacji nierówności w zarysie kości.

Dla złamań typowe jest przerwanie ciągłości warstwy korowej kości. Przerwaniu ciągłości warstwy korowej może towarzyszyć:

  • uskok warstwy korowej, 
  • fragmentacja kości, 
  • obecność krwiaka lub cech urazów tkanek miękkich w okolicznych tkankach. 

USG umożliwia też wstępną ocenę wielkości przemieszczenia złamanych odcinków kości.

Pomiar wielkości uskoku w miejscu złamania kości udowej. Głowica liniowa. Philips Lumify. Obraz ultrasonograficzny.

Pomiar wielkości uskoku w miejscu złamania kości udowej. Głowica liniowa. Philips Lumify.

Proponowane miejsce badania usg u pacjentów z podejrzeniem złamania

Najciekawszy i możliwy do wykorzystania w codziennej praktyce algorytm wykorzystania usg we wstępnej ocenie złamań zaproponował Hubner i wsp. (1):

  1. Wszyscy pacjenci z ewidentnym złamaniem (np. otwarte złamania kości) powinni mieć wykonane badanie rtg z pominięciem usg. 
  2. Pacjenci z podejrzeniem złamania powinni mieć wykonane badanie usg. Jeśli wynik badania usg zasugeruje obecność złamania, należy wykonać rtg celem wyboru optymalnej metody leczenia. W przypadku braku cech złamania w badaniu usg można odstąpić od badania rtg.

Wydaje się, że powyższy prosty algorytm może zmniejszyć liczbę badań rtg, które niepotrzebnie narażają pacjentów na promieniowanie jonizujące.

Należy jednak pamiętać, że badanie usg nie jest w stanie zastąpić badania rtg w ocenie układu kostnego, a dostępne badania pokazują jedynie możliwości ultrasonografii we wstępnej diagnostyce pacjentów po urazach oraz w diagnostyce złamań niewidocznych w badaniu rtg i obrazowaniu zmian pourazowych w zakresie tkanek miękkich.

Piśmiennictwo

  1. Hubner U, Schlicht W, Outzen S, et al. Ultrasound in the diagnosis of fractures in children. J Bone Joint Surg Br. 2000; 82:1170–3.
  2. Joshi N, Lira A, Mehta N, Paladino L, Sinert R. Diagnostic accuracy of history, physical examination, and bedside ultrasound for diagnosis of extremity fractures in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med. 2013 Jan;20(1):1-15.
  3. Eksioglu F, Altinok D, Uslu MM, et al. Ultrasonographic findings in pediatric fractures. Turk J Pediatr. 2003;45(2):136-140.
  4. Patel DD, Blumberg SM, Crain EF. The utility of bedside ultrasonography in identifying fractures and guiding fracture reduction in children. Pediatr Emerg Care. 2009 Apr;25(4):221-25.
  5. Chaar-Alvarez FM, Warkentine F, Cross K, Herr S, Paul RI. Bedside ultrasound diagnosis of nonangulated distal forearm fractures in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2011 Nov;27(11):1027-32
  6. Barata I, Spencer R, Suppiah A, Raio C, Ward MF, Sama A. Emergency ultrasound in the detection of pediatric long-bone fractures. Pediatr Emerg Care. 2012 Nov;28(11):1154-7
  7. Galletebeitia Laka I, Samson F, Gorostiza I, Gonzalez A, Gonzalez C. The utility of clinical ultrasonography in identifying distal forearm fractures in the pediatric emergency department. Eur J Emerg Med. 2017 Oct 13.
  8. Frouzan A, Masoumi K, Delirroyfard A, Mazdaie B, Bagherzadegan E. Diagnostic accuracy of ultrasound in upper and lower extremity long bone fractures of emergency department trauma patients. Electron Physician. 2017 Aug 1;9(8):5092-5097

 

PHILIPS LUMIFY w portalu eduson.pl

Zobacz pozostałe obrazy ultrasonograficzne zarejestrowane głowicami PHILIPS LUMIFY:

Przeczytaj również


Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry