Rak nerki

Rak nerki

Wstęp

Rak nerkowokomórkowy, jasnokomórkowy (renal clear cell carcinoma, RCC). 

Rak nerkowokomórkowy, jasnokomórkowy (renal clear cell carcinoma RCC) rozwija się z komórek nabłonkowych cewek nerkowych [1]. RCC stanowi około 86-90% złośliwych nowotworów nerek [2,3]. Występuje 1,5-2 razy częściej  u mężczyzn niż u kobiet [2,3]. Największą liczbę zachorowań odnotowuje się u chorych będących między 50 a 70 rokiem życia [2,3]. W 25-40% przypadków RCC stwierdzany jest przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym (usg) lub tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej [1]. Triada objawów (bóle brzucha, krwiomocz/krwinkomocz, wyczuwalny palpacyjnie guz)  stwierdzana jest w 4-9% przypadków w momencie rozpoznania [3]. W 2% przypadków RCC występuje obustronnie, a w 16-25% - wieloogniskowo w tej samej nerce [1]. 

 

Rak przejściowokomórkowy (transitional cell carcinoma TCC)

Rak przejściowokomórkowy (transitional cell carcinoma TCC) rozwija się w układzie kielichowo-miedniczkowym z nabłonka przejściowego. TCC w 90% przypadków lokalizuje się w pęcherzu moczowym; w 8% w miedniczce nerkowej; w 2% w moczowodzie [1]. TCC stanowi około 7% pierwotnych nowotworów nerek [3]. Czterokrotnie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet [2,4]. Średni wiek zachorowania to 65 rok życia, a 70% przypadków TCC dotyczy osób po 60 roku życia [4]. Według piśmiennictwa, u około 75% chorych z rakiem przejściowokomórkowym miedniczki nerkowej stwierdzana jest erytrocyturia, a u 25% bóle brzucha [2,4]. W około 5% przypadków stwierdzany jest w badaniach obrazowych zlecanych z powodów innych niż podejrzenie nowotworu nerki [2,4]. W 10% może występować obustronnie: synchronicznie lub metachronicznie, dlatego u osób po leczeniu TCC ważna jest dokładna ocena kontrlateralnej nerki, a także pęcherza i moczowodu [1].  W badaniu Yousem i wsp. stwierdzono wytępowanie synchronicznego TCC u 2,3% chorych z rakiem pęcherza; u 39% chorych z rakiem moczowodu i u 24% z rakiem nerki [5] .

Obraz ultrasonograficzny

Rak nerkowokomórkowy, jasnokomórkowy (renal clear cell carcinoma RCC).

Obraz ultrasonograficzny RCC jest niejednorodny. RCC jest najczęściej zmianą litą, ale może być także zmianą lito-płynową czy też - w okolo 15% - torbielowatą [2]. Obszary płynowe występujące wewnątrz RCC stwierdzane są w od 12 do 53% przypadków [2]. W badaniu ultrasonograficznym RCC może być zmianą hiper-, izo- lub hipoechogeniczną (tabela 1). Za zmianę hiperechogeniczną przyjmuje się zmianę o echogeniczności równej lub wyższej od echogeniczności echa centralnego nerki. Za zmianę izoechogeniczną przyjmuje się zmianę o echogeniczności równej echogeniczności warstwy miąższowej. Za zmianę hipoechogeniczną przyjmuje się zmianę o echogeniczności niższej od echogeniczności warstwy miąższowej [2].

 

RCC

hiperechogeniczny

RCC 

izoechogeniczny

RCC

hipoechogeniczny

Charboneau i wsp. [6]

4%

86%

                10%

Ahuja i wsp. [1]

                48%

42%

10%

Forman i wsp.[7] <3cm

77%

10%

3%

Forman i wsp. [7] >3cm

32%

41%

17%

 Tabela 1. Zestawienia publikacji na temat echogeniczności RCC. 

Echostruktura RCC jest z reguły niejednorodna (65-76%), choć w 24-35% przypadków obserwuje się jednorodną echostrukturę zmiany [8,9]. Zwapnienia widoczne są w 20-30% raków nerek [1,2]. Bezechowa obwódka wokół guza – pseudotroebka stwierdzana jest, według różnych autorów, w od 8-84% przypadków RCC [2]. W około 23% przypadków RCC stwierdza się zakrzepicę żyły nerkowej, a w 7% przypadków zakrzepica może przechodzić do żyły głównej dolnej. Spośród opcji dopplerowskich największą przydatność w ocenie unaczynienia RCC przypisuje się opcji dopplera mocy (power doppler PD). Unaczynienie typowe dla RCC ma charakter obwodowy lub obwodowo-centralny [1,10].

Rak nerki lewej. Rak nerki lewej. Strzałkami zaznaczono granice zmiany.  Rak nerki lewej.

Rak lewej nerki. Włączona opcja dopplera mocy.

Rak nerki lewej.  Rak nerki lewej.  Rak nerki lewej. Guz nerki, biegun górny, biegun dolny. Obraz USG.  Rak nerki lewej, naczynie wewnątrz guza. Rak nerki lewej. Nerka lewa przekrój poprzeczny.

Rak lewej nerki (RCC). Włączona opcja dopplerowska. Zmiana może przypominać garb śledzionowy nerki lewej. Ważna jest ocena w opcji dopplera mocy. 

Rak górnego bieguna nerki prawej. Głowica przyłożona od pleców.  Rak górnego bieguna nerki prawej. Głowica przyłożona od pleców. Strzałkami zaznaczono granice zmiany.  Rak górnego bieguna nerki prawej. Głowica przyłożona od pleców.

Rak górnego bieguna prawej nerki. Głowica przyłożona od pleców.

 

Rak przejściowokomórkowy (transitional call carcinoma TCC)

Zakres obrazów ultrasonograficznych TCC nerki jest szeroki:

  • pogrubienie ściany układu kielichowo-miedniczkowego,
  • lity obszar w układzie kielichowo-miedniczkowym,
  • lita masa w nerce w obrębie echa centralnego, niepowodująca uwypuklenia zarysu zewnętrznego nerki, 
  • lita masę naciekająca miąższ nerki, o obrazie ultrasonograficznym podobny jest do RCC [1].

Najczęściej TCC w badaniu ultrasonograficznym widoczny jest jako zmiana lita, hipoechogeniczna w obszarze echa centralnego [4]. TCC o małych wymiarach może być bardzo trudny do uwidocznienia w badaniu ultrasonograficznym. Objawem ultrasonograficznym TCC może być poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego: miedniczki i kielichów, jeżeli guz lokalizuje się na granicy miedniczki nerkowej i moczowodu lub poszerzenie kielicha, jeżeli guz lokalizuje się na granicy miedniczki i kielicha. TCC może nie powodować uwypuklenia zarysu zewnętrznego nerki.

Nerka lewa. Głowica przyłożona od pleców. Rak nerki położony przyśrodkowo w części górnej nerki. Zmiana nie była widoczna podczas badania w pozycji leżącej na plecach ze względu  Rak nerki lewej. Strzałkami zaznaczono granice zmiany. Rak nerki. Guz położony przyśrodkowo w części górnej nerki.

TCC. Włączona opcja kolorowego dopplera. Głowica przyłożona od pleców. Oknem akustycznym są mięśnie lędźwiowe. Podczas badania chorej w ułożeniu na plecach guz nie był widoczny, za względu na objętość gazów w jelicie.. 

Aspekty praktyczne

Jak nie przeoczyć raka nerki?

Nie będzie nic zaskakującego w stwierdzeniu, że niezwykle ważna jest technika badania. Po zbadaniu każdej nerki należy mieć pewność, że dokładnie uwidoczniono zarys nerki, bieguny: dolny i górny, zarówno w przekroju podłużnym, jak i poprzecznym. Jeżeli dokładna ocena nerek nie jest możliwa podczas badania pacjenta w pozycji leżącej na plecach, należy spróbować ocenić nerkę w ułożeniu osoby badanej na kontrlaterlanym boku, a także w pozycji stojącej i leżącej na brzuchu. Niekiedy problematyczna może być ocena górnego bieguna nerki lewej ze względu na gaz gromadzący się lewym zgięciu okrężnicy. Wówczas szczególnie pomocna jest ocena w pozycji stojącej i leżącej na brzuchu. Przykład takiego badania został przedstawiony powyżej. Należy pamiętać, że część raków może nie powodować uwypuklenia zarysu zewnętrznego nerki. 

 

Ryzyko raka nerki w kontrlateralnej nerce

W około 2% przypadków RCC występuje obustronnie [1]. Natomiast TCC może występować synchronicznie i metachronicznie w tych obszarach układu moczowego, gdzie znajduje się nabłonek przejściowy. Yousem i wsp. określili częstotliwość występowania TCC synchronicznie i metachronicznie. U 3,9% osób z TCC pęcherza moczowego średnio w ciągu 61 miesięcy obserwowano pojawienie się TCC w górnych drogach moczowych. U 13% chorych z TCC moczowodu w ciągu 28 miesięcy rozwinął się TCC górnych dróg moczowych. W przypadku 11% chorych z TCC nerki w ciągu 22 miesięcy stwierdzono TCC górnych dróg moczowych. Synchroniczny rak przejściowokomórkowy stwierdzany był w 2,3%, 39%, 24% przypadków chorych z TCC odpowiednio: pęcherza moczowego, moczowodu, nerki. Wg autorów do 61% TCC górnych dróg moczowych w urografii widoczne jest w ciągu 61 miesięcy od rozpoznania i leczenia pierwotnego TCC [5].

 

Na co jeszcze należy zwrócić uwagę po uwidocznieniu guza nerki?

Po uwidocznieniu guza, którego obraz ultrasonograficzny może odpowiadać rakowi nerki, ważna jest ocena lokalnych węzłów chłonnych oraz ocena przepływu w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej w opcji kolorowego dopplera podczas tego samego badania. Ponadto, jak wspomniano powyżej, w około 16-25% przypadków możliwe jest występowanie więcej niż jednego ogniska raka nerkowokomórkowego w tej samej nerce [1].

 

Jak nie pomylić pseudoguza z rakiem nerki ?

  • Należy zwrócić uwagę na to, aby nie pomylić raka nerki z przerostem kolumny nerkowej (kolumny Bertina) – jest to wariant normy. W badaniu ultrasonograficznym widoczna jest jako zmiana lita, izoechogeniczna, dobrze ograniczona, jednorodna, mająca łączność z korą nerki i wpuklająca się do echa centralnego [1]. Częściej widoczna jest po stronie lewej niż po prawej. Zarys torebki nerki jest prawidłowy. W opcji dopplera mocy widoczne jest prawidłowe unaczynienie nerki [1].​​

          Kolumna Berina

 

  • Rak położony w części środkowej, w korze nerce lewej może przypominać garb śledzionowy lewej nerki. W takiej sytuacji ważna jest ocena zmiany w opcji dopplera mocy. W przypadku garbu śledzionowego widoczne jest prawidłowe unaczynienie, jak w korze nerki. 

          Garb śledzionowy nerki lewej. garb nerki objawy

  • Torbiele korowe nerki, szczególnie NSC (non simple cysts) należy różnicować z RCC, a torbiele okołomiedniczkowe z TCC.
  • W zmianach nowotworowych o małej średnicy mogą być widoczne zwapnienia: należy uważać, aby nie pomylić ich z kamicą układu moczowego.

Piśmiennictwo

  1. Stella Sy Ho. Renal Cell Carcinoma. W Ahuja AT red. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.

  2. Lewicki A, Jakubowski W, Lewicka A, Jędrzejczyk M. Ultrasonograficzny atlas zmian ogniskowych nerek. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Wyd I. Warszawa-Zamość 2011. 

  3. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound. Wyd. IV. Mosby Inc. Elsevier. 2011.

  4. Leder RA, Dunnick NR. Transitional cell carcinoma of the pelvicalices and ureter. AJR Am J Roentgenol 1990;155:713-722. 186. [Medline] [Full text]

  5. Yousem DM, Gatewood OM, Goldman SM, Marshall FF. Synchronous and metachronous transitional cell carcinoma of the urinary tract: prevalence, incidence, and radiographic detection. Radiology 1988;167:613-618. [Medline] [Full text]

  6. Charboneau JW, Hattery RR, Ernst EC 3rd, James EM, Williamson B Jr, Hartman GW. Spectrum of sonographic findings in 125 renal masses other than benign simple cyst. AJR Am J Roentgenol. 1983 Jan;140(1):87-94. [Medline] [Full text]

  7. Forman HP, Middleton WD, Melson GL, McClennan BL. Hyperechoic renal cell carcinomas: increase in detection at US. Radiology. 1993 Aug;188(2):431-4. [Medline]

  8. Jinzaki M1, Ohkuma K, Tanimoto A, Mukai M, Hiramatsu K, Murai M, Hata J. Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US. Radiology. 1998 Nov;209(2):543-50. [Medline]

  9. Yamashita Y, Takahashi M, Watanabe O, et al. Small renal cell carcinoma: pathologic and radiologic correlation. Radiology 1992; 184:493-498. 153. [Medline] [Full text]

  10. Jinzaki M1, Ohkuma K, Tanimoto A, Mukai M, Hiramatsu K, Murai M, Hata J.Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US. Radiology. 1998 Nov;209(2):543-50. [Medline] [Full text]

 

 


Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry