Przerost ektopowej tkanki nadnerczy w jądrach (TART)

hipoteza dotycząca powstawania TART

Według powszechnie przyjętej hipotezy, TART powstają z ektopowych komórek nadnerczowych, które migrują wraz z rozwijającym się jądrem.

We wczesnym okresie embrionalnym gonady rozwijają się w sąsiedztwie nadnerczy, co może sprzyjać migracji komórek nadnerczy wzdłuż drogi zstępowania gonad. Ektopowe komórki kory nadnerczy mogą w ten sposób trafić także do jąder.

Według różnych publikacji ektopowe komórki nadnerczy można znaleźć w jądrach u 7–15% zdrowych noworodków, a w innych lokalizacjach (obejmujących drogę zstępowania jąder) nawet u 50% pacjentów.

U większości zdrowych dzieci komórki te zanikają w pierwszych latach życia.

U pacjentów z WPN stały, wysoki poziom ACTH prowadzi do hiperplazji tych komórek, czego efektem są zmiany o charakterze guzkowym w jądrach.

Utrzymujące się podwyższone stężenia ACTH we krwi, mogą świadczyć o słabej kontroli leczenia, co sprzyja rozwojowi TART w jądrach. W takiej sytuacji optymalizacja leczenia substytucyjnego WPN powinna doprowadzić do zanikania TART.

TART może być też obecny u pacjentów z prawidłowym leczeniem WPN. Uważa się, że może mieć to związek z innymi czynnikami, które poza ACTH stymulują przerost resztkowej tkanki nadnerczowej. Za jeden z takich czynników uważa się angiotensynę II.

częstość występowania TART

Częstość występowania TART u pacjentów z WPN rośnie wraz z wiekiem. Według niektórych publikacji może dotyczyć 94% pacjentów z WPN.

Częstość TART zależy też od jakości kontroli leczenia hormonalnego oraz jakości diagnostyki obrazowej wykorzystywanej do poszukiwania TART.

obraz kliniczny

W większości przypadków TART są zmianami niebolesnymi. Zazwyczaj są przypadkowo wykrywane podczas kontrolnych badań obrazowych.

TART rzadko powodują obrzęk i ból jąder. Objawy te dotyczą najczęściej zmian dużych, które mogą powodować ucisk struktur jądra. Duże zmiany mogą być wyczuwalne palpacyjnie.

TART mogą prowadzić do uszkodzenia struktury jądra, zaburzeń spermatogenezy i niepłodności.

obraz ultrasonograficzny

TART w badaniu usg mają dość charakterystyczny obraz. Zmiany te są najczęsciej:

• dość dobrze ograniczone
• okrągłe lub owalne, rzadziej policyklicznego kształtu
• hipoechogeniczne i jednorodne
• zlokalizowane głównie w okolicy śródjądrza

TART w 80% przypadków występują obustronnie.

W części zmian mogą być widoczne drobne zwapnienia (widoczne jako punkcikowate, hiperechogeniczne odbicia).

W długo utrzymujących się zmianach widoczne mogą być hiperechogeniczne obszary związane z włóknieniem.

Unaczynienie TART może mieć różny charakter (od skąpego do bogatego).

TART u 10-letniego chłopca z niewłaściwym leczeniem substytucyjnym WPN.

różnicowanie

TART w badaniach obrazowych mogą być podobne do nowotworów złośliwych jąder. 

TART u pacjentów z WPN należy różnicować z:

• innymi guzami jąder, w tym z guzami z komórek zarodkowych
• chłoniakami
• naciekami białaczkowymi 
• przerzutami nowotworowymi

Szczególnej uwagi wymaga różnicowanie TART z guzem wywodzącym się z komórek Leydiga (LCT, Leydig cell tumors), ze względu na duże podobieństwo w badaniach obrazowych oraz możliwość obustronnego występowania tego guza. TART w 80% występuje obustronnie, natomiast guzy z komórek Leydiga w 3%. Ponadto TART również w ocenie histopatologicznej może przypominać guza z komórek Leydiga. 

Cechą przemawiającą za TART jest odpowiedź w postaci zmniejszenia guza po podaniu odpowiedniej dawki steroidów. Brak odpowiedzi na leczenie może być sygnałem obecności guza o etiologii innej niż TART. Znane są przypadki współwystępowania TART i LCT u pacjentów z wrodzonym przerostem nadnerczy.

TART w innych jednostkach chorobowych

TART obserwuje się także w innych jednostkach chorobowych przebiegających z podwyższonym poziomem ACTH:

• guz przysadki wydzielający ACTH (np. u pacjentów po obustronnej adrenalektomii)
• choroba Cushinga 
• choroba Addisona

zalecenia

Podstawową metodą wykrywania TART jest badanie usg jąder.

Zgodnie z zaleceniami, wszyscy pacjenci z WPN ze względu na ryzyko uszkodzenia struktury jąder i niepłodności, powinni mieć wykonywane regularne badania usg jąder w celu wykrycia TART.

Badania te są szczególnie zalecane w okresie dojrzewania.

USG jąder u pacjentów z WPN należy wykonywać co najmniej raz w roku.

piśmiennictwo

1. Claahsen-van der Grinten H., Otten B., Stikkelbroeck M. et al.: Testicular adrenal rest tumors in congenital adrenal hyperplasia. Best. Pract. Re. Clin. Endocrinol. Metab., 2009:23, 209-220. [Medline]
2. Wang Z, Yang Z, Wang W, Chen LD, Huang Y, Li W, Liu JY, Xie XY, Lu MD, Lin MX. Diagnosis of Testicular Adrenal Rest Tumors on Ultrasound: A Retrospective Study of 15 Cases Report. Medicine (Baltimore). 2015 Sep;94(36): e1471. [full text]
3. Borawska-Dziadek E., Ziora-Jakutowicz K., Ziora K.: Guzy typu testicular adrenal rest tumor (TART) i ovarian adrenal rest tumor (OART) u chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy. Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.67-78. [full text]
4. Proto G, Di Donna A, Grimaldi F, Mazzolini A, Purinan A, Bertolissi F. Bilateral testicular adrenal rest tissue in congenital adrenal hyperplasia: US and MR features. J Endocrinol Invest. 2001 Jul-Aug;24(7):529-31. [Medline]
5. Avila N., Shawker T., Jones J. et al.:Testicular adrenal rest tissue in congenital adrenal hyperplasia: serial sonographic and clinical findings. Am. J. Roentgenol., 1999:172, 1235-1238. [Medline] [full text]
6. Delfino M., Elia J., Imbrogno N. et al.: Testicular adrenal rest tumors in patients with congenital adrenal hyperplasia. J. Ultrasound. Med., 2012:31, 383-388.  [Medline] [full text]
7. Stikkelbroeck N., Suliman H., Otten B. et al.: Testicular adrenal rest tumors in postpubertal males with congenital adrenal hyperplasia: sonographic and MR features. Eur. Radiol., 2003:13,1597-1603. [Medline]
8. Claahsen-van der Grinten HL, Dehzad F, Kamphuis-van Ulzen K, de Korte CL. Increased prevalence of testicular adrenal rest tumours during adolescence in congenital adrenal hyperplasia. Horm Res Paediatr. 2014;82(4):238-44. [Medline]