Podwyższona echogeniczność wątroby

Podwyższenie echogeniczności wątroby jest obrazem ultrasonograficznym stłuszczenia wątroby. Stłuszczenie wątroby polega na gromadzeniu się lipidów (trójglicerydów) w hepatocytach, w wyniku czego zmieniają się warunki akustyczne w wątrobie. Dochodzi do zwiększonego odbicia fali ultradźwiękowej od wątroby, co na ekranie widoczne jest jako podwyższenie echogeniczności w „górnych partiach ekranu" oraz obniżenie echogeniczności w „dolnych partiach ekranu". Stłuszczenie wątroby należy traktować jako niespecyficzny obajw ultrasonograficzny, którego najczęstszymi przyczynami są:

  • zaburzenia metaboliczne (nadwaga, otyłość, insulinooporności, cukrzyca typu 2, dyslipidemia),
  • nadużywanie alkoholu (ilości ≥30 g/d przez mężczyzn i ≥20 g/d przez kobiety),
  • zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (genotyp 3),
  • przyjmowanie leków (np. metotreksat, kortykosteroidy, tetracykliny, estrogeny, blokery kanału wapniowego, tamoksyfen)
  • żywienie pozajelitowe,
  • głodzenie, szybka redukcja masy ciała,
  • ciąża,
  • choroba Wilsona,
  • choroby wrodzone (np. glikogenozy, lipodystrofia, mukowiscydoza),
  • hemochromatoza,
  • autoimmunologiczne zapalenie wątroby,
  • niedobór α1-antytrypsyny,
  • abetalipoproteinemia i hipobetalipoproteinemia.

Jak uniknąć fałszywie dodatniego rozpoznania stłuszczenia wątroby?

  • Sprawdź ustawienie wzmocnienia (ang. gain). Zbyt duże wzmocnienie powoduje, że normoechogeniczna wątroba może zostać zinterpretowana jako hiperechogeniczna, co ułatwia mylne rozpoznanie stłuszczenia wątroby. Aby uniknąć takiej pomyłki, na początku badania ustaw wzmocnienie na poziomie 0 dB.
  • Sprawdź ustawienie suwaków TGC (ang. time gain compensation). Suwaki TGC przesunięte na stronę prawą powodują, że wątroba może zostać zinterpretowana jako hiperechogeniczna. Na początku badania ustaw wszystkie suwaki TGC w pozycji neutralnej, tzn. na środku skali. 

Film 1. Aparat Siemens ACUSON Juniper. Głowica konweksowa 5C1. Preset: abdomen. Widoczny jest efekt zwiększania wzmocnienia.

Podwyższona echogeniczność wątroby - obraz ultrasonograficzny stłuszczenia wątroby

W badaniu histologicznym stłuszczenie wątroby rozpoznaje się, gdy dotyczy ono >5% hepatocytów. W protonowej spektroskopii rezonansu magnetycznego lub w rezonansie magnetycznym z kontrastowaniem fazowym, stłuszczenie jest widoczne, gdy zawartość tłuszczu w wątrobie dotyczy >5,6% hepatocytów.

Badanie usg pozawala na rozpoznanie stłuszczenia wątroby dotyczącego > 20% hepatocyów. Dlatego prawidłowy obraz usg nie wyklucza stłuszczenia wątroby!

Na podstawie badania usg nie można rozróżnić niealkoholowego stłuszczenia wątroby  (ang. non-aloholic fatty liver, NAFL) od niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby  (ang. non-alcoholic steatohepatitis, NASH). 

Obraz ultrasonograficzny w stłuszczeniu wątroby zależy od:

  • współwystępujących chorób wątroby,

  • nasilenia stłuszczenia,

  • postaci stłuszczenia: uogólniona / ogniskowa.

Postać uogólniona stłuszczenia wątroby - cechy obrazu ultrasonograficznego

  • Podwyższona echogeniczność wątroby – echogeniczność wątroby jest znacznie wyższa od echogeniczności miąższu nerki. Gromadzenie się lipidów w hepatocytach powoduje zwiększone odbicie fali ultradźwiękowej i większy, niż w przypadku prawidłowej wątroby, powrót energii ultradźwiękowej do głowicy.

  • Wygaszenie ech w części dolnej ekranu, będące wynikiem silnego odbicia fali ultradźwiękowej w górnej (bliżej głowicy) części ekranu.

  • Jednorodna echostruktura wątroby.

  • Gładki zarys torebki wątroby.

  • Powiększenie wątroby (<75% przypadków) – przeczytaj jak mierzyć wątrobę w badaniu usg.

W zależności od nasilenie wyróżnić można następujące stopnie stłuszczenia wątroby:

  • stopień I: niewielkie (ang. mild) stłuszczenie wątroby - nieco podwyższona, jednorodna echogeniczność wątroby z dobrze widocznym zarysem przepony i naczyń wewnątrzwątrobowych.

Film 2. Aparat Siemens ACUSON Juniper. Głowica konweksowa 5C1. Preset: abdomen. Wzmocnienie od -2dB do 2dB. Suwaki TGC ustawione w środku skali. Widoczne jest podwyższenie echogeniczności wątroby. 

  

Film 3.  Aparat Siemens ACUSON Juniper. Głowica konweksowa 5C1. Preset: abdomen. Wzmocnienie -5dB. Suwaki TGC ustawione w środku skali. Widoczny jest zwiększony kontrast między wątrobą i prawą nerką. Badanie zarejestrowane u 57-letniej pacjentki chorującej na cukrzycę typu 2.

 

  • stopień II: umiarkowane (ang. moderate) stłuszczenie wątroby - podwyższona, jednorodna echogeniczność wątroby ze słabo widocznym zarysem przepony i naczyń wewnątrzwątrobowych.

Film 4. Aparat Siemens ACUSON Juniper. Głowica konweksowa 7C2. Preset: abdomen. Wzmocnienie: 1 dB. Widoczne jest podwyższenie echogeniczności wątroby w części górnej ekranu. Naczynia wątroby są słabo widoczne. Badanie zarejestrowane u 38-letniej pacjentki z otyłością.

 

  • stopień III: znaczne (ang. sever) stłuszczenie wątroby - znacznie podwyższona echogeniczność wątroby z tłumieniem echa w częściach dolnych ekranu. Naczynia wątrobowe i przepona stają się niemożliwe do uwidocznienia.

Film 5. Aparat Siemens ACUSON Juniper. Głowica konweksowa 7C2. Preset: abdomen. Wzmocnienie: 2dB. Znaczne stłuszczenie niepowiększonej wątroby u 65-letniej pacjentki chorującej na cukrzycę. Suwaki TGC są ustawione w pozycji neutralnej zakresu regulacji. Ocena wątroby w dolnej części ekranu jest niemożliwa. Badanie zarejestrowane u 63-letniej pacjentki z cukrzycą  typu 2 i otyłością i  hiperlipidemią.

Film 6. Aparat Siemens ACUSON Juniper . Głowica konweksowa 5C1. Preset: abdomen. Wzmocnienie: 0 dB. Znaczne stłuszczenie niepowiększonej wątroby u 65-letniej pacjentki chorującej na cukrzycę. Suwaki TGC są ustawione skośnie, co umożliwia ocenę obszaru wątroby w dolnej części ekranu. Badanie zarejestrowane u 63-letniej pacjentki z cukrzycą typu 2, otyłością i hiperlipidemią.

Film 7. Aparat Siemens ACUSON Juniper. Głowica konweksowa 5C1. Preset: abdomen. Wzmocnienie: 2 dB. Stłuszczenie wątroby z widocznym brzusznie od żyły wrotnej obszarem hiposteatozy. Badanie zarejestrowane u 30-letniego pacjenta z otyłością. 

 

U pacjentów ze stłuszczeniem wątroby możliwe jest uwidocznienie fragmentów miąższu o niższej echogeniczności, zwanych obszarami hiposteatozy. Obszar hiposteatozy to obszar oszczęgonego miąższu w stłuszczałej wątrobie. W badaniu usg jest widoczny jako hipoechogeniczny, dobrze ograniczony obszar o nieregulanym kształcie.

W obszarach widocznych jako fragmenty oszczędzonego miąższu dochodzi do wypłukiwanie trójglicerydów w wyniku drenowania tych fragmentów miąższu wątroby przez naczynia z sąsiadujących struktur (np. pęcherzyka żółciowego). Charakterystycznymi lokalizacjami dla hiposteatozy są:

  • okolica podziału pnia żyły wrotnej (segment IV) - efekt drenowania miąższu wątroby przez naczynia uchodzące do żyły żołądkowej,

  • okolica pęcherza żółciowego (segment V) - efekt drenowania miąższu przez żyłę pęcherzykową,

  • bez efektu masy - nie powoduje przemieszczania / zmiany przebiegu naczyń.

Postać ogniskowego stłuszczenia wątroby

Najczęstsze lokalizacje, w których może pojawić się ogniskowe stłuszczenie wątroby:

  • prawy płat wątroby,

  • płat ogoniasty,

  • obszary podtorebkowe.

Ogniskowe stłuszczenie widoczne jest jako lity, hiperechogeniczny, jednorodny, dobrze ograniczony obszar miąższu wątroby, który nie powoduje efektu masy i nie powoduje przemieszczania lub zmiany przebiegu naczyń. Obszar ogniskowego stłuszczenia może zmieniać swoje rozmiary lub zanikać w kolejnych badaniach usg.

Film 8. Aparat Siemens ACUSON Juniper Głowica konweksowa 5C1. Preset: abdomen. Wzmocnienie: 0 dB. Podtorebkowo widoczny jest hiperechogeniczny obszar  odpowiadający ogniskowemu stłuszczeniu. 

O czym ultrasonografista powinien pamiętać?

  • Traktuj widoczne w badaniu usg stłuszczenie wątroby jako objaw, który wymaga dalszej diagnostyki, a nie jak ostateczne rozpoznanie. 

  • Nie każde stłuszczenie wątroby jest wynikiem niewłaściwej diety i stylu życia. Pamiętaj o innych przyczynach mogących powodować podwyższenie echogeniczności wątroby (zwłaszcza u pacjentów bez zespołu metabolicznego).

  • Oceń dokładnie miąższ wątroby pod kątem występowania zmian ogniskowych (pamiętaj, że trudność mogą sprawiać obszary położone z dala od czoła głowicy). W celu lepszego uwidocznienia tych obszarów ustaw suwaki TGC tak, aby zwiększyć wzmocnienie „w dolnych pariach ektranu".

  • Sprawdź czy są ogniska hiposteatozy. Pamiętaj, że najczęściej znajdują się one w typowych lokalizacjach: segment IV i V. Zachować czujność onkologiczną w przypadku widocznienia zmian ogniskowych w innych rejonach wątroby.

  • Oceń, czy są widoczne cechy marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego (badanie usg nie pozwala na różnicowanie NAFL i NASH, a należy pamiętać, że u 12-35% pacjentów z NASH rozwija się marskość).

  • Oceń wielkość wątroby. Jak mierzyć wątrobę w badaniu usg.

Infografika - Przebieg badania usg przy stłuszczeniu wątroby

Infografika. TGC (ang. time gain compensation); BMI (ang. body mass index) - wskaźnik masy ciała; WZW C - wirusowe zapalenie wątroby typu C

Poznaj aparat Siemens ACUSON Juniper

ACUSON Juniper. Wszystko, czego potrzebujesz.

Piśmiennictwo

  1. Habior A. Wątroba z cechami stłuszczenia w obrazie USG. 

  2. Hartleb M. Stłuszczenie wątroby w USG – co dalej. 

  3. Bates J. Abdominal Ultrasound How, Why and When. 2nd edition. 2004; 95-95.

  4. Rumac C.M., Wilson S.R., Charboneau J.W., Levine D. Fatty liver. W: Diagnostic Ultrasound 4th edition 2011; Elsevier Mosby: 95-96.

  5. Antonio GE. Steatosi Hepatic. W: Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007; 20-24.

  6. Tomasiewicz K, Flisiak R, Halota W i wsp. Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów Niealkoholowej Choroby Stłuszczeniowej Wątroby [full text]

  7. Małkowski P. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby.

  8. Mach T. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) [full text]

  9. Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 30-letni mężczyzna ze stłuszczeniem wątroby. Med. Prakt., 2015; 4: 95–97 [full text]

  10. Habior A. Jakie postępowanie zaleca się u chorych ze stłuszczeniem wątroby? 

  11. Habior A. Stłuszczenie wątroby w obrazie USG – co dalej?

  12.  Strzeszyński Ł.: Postępowanie w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Podsumowanie wytycznych European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes i European Association for the Study of Obesity 2016. Med. Prakt., 2017; 1: 42–51 [full text]

     

 

Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry