Jak mierzyć wątrobę w badaniu usg?

Podstawowe metody pomiaru wielkości wątroby

1. Pomiar określający ile centymetrów poniżej łuku żebrowego wystaje dolny brzeg prawego płata wątroby jest często wykorzystywaną metodą służącą ocenie wielkości wątroby. Popularność tej metody wynika z faktu, że wykorzystuje ona tę samą zasadę oceny wielkości wątroby co badanie palpacyjne. Jest to stosunkowo prosta metoda pomiarowa, ale obarczona dużym ryzykiem błędu. Należy pamiętać, że to jak nisko poniżej łuku żebrowego wystaje dolny brzeg wątroby nie wynika tylko z bezwzględnej wielkości wątroby, ale też z typu budowy pacjenta, jego wieku, a także z ewentualnych procesów chorobowych toczących się w klatce piersiowej. Dlatego nie jest to powszechnie akceptowana metoda i nie powinna być stosowana jako jedyny wskaźnik oceny wielkości wątroby.

Podobną, mało przydatną metodą oceny wielkości wątroby jest określenie, czy dolny brzeg prawego płata wątroby sięga niżej niż dolny biegun prawej nerki. W warunkach prawidłowych dolny brzeg niepowiększonej wątroby zazwyczaj nie znajduje się niżej niż biegun dolny prawej nerki.  Metoda ta zakłada, że pacjent ma zdrową nerkę, bez wariantów budowy i wad rozwojowych wpływających na jej położenie i wielkość. Jest również nieskuteczna w przypadku obecności płata Riedla.

2. Ocena wymiaru podłużnego prawego płata wątroby w linii pachowej, AAL (ang. anterior axillary line), jest drugą co do popularności, zwłaszcza u pacjentów dorosłych, metodą oceny wielkości wątroby. Wymiar AAL oznaczany jest podczas podłużnego przyłożenia głowicy w linii pachowej przedniej. Punkty pomiaru to: środkowa część powierzchni przeponowej wątroby oraz dolny brzeg prawego płata wątroby.

 

Punkty pomiarowe wymiaru podłużnego wątroby w linii pachowej przedniej.

Pomiar wątroby w linii pachowej przedniej jest stosunkowo prosty do wykonania u większości pacjentów, a przez to również przydatny w monitorowaniu wielkości wątroby. Dodatkową zaletą tej metody jest możliwość jednoczesnej oceny dolnego brzegu wątroby (prawidłowy, wyokrąglony, nierówny itp.). Wśród głównych wad pomiaru wątroby w linii pachowej przedniej należy pamiętać o trudnościach w uwidocznieniu całej długości prawego płata w przypadku znacznego powiększenia wątroby (AAL to najdłuższy wymiar wątroby) oraz trudności w interpretacji wymiaru AAL w przypadku obecności płata Riedla.

3. Pomiar długości wątroby w linii środkowoobojczykowej, MCL (ang. medioclavicular line) jest uważany za jedną z najbardziej obietywnych i dokładnych metod oceny wielkości wątroby w badaniu usg. Dla tego wymiaru istnieje najwięcej wartościowych publikacji określających normy wielkości wątroby w zależności od wieku, wzrostu i wagi pacjenta (zarówno u dzieci jak i dorosłych). Pomiar MCL jest wykonywany w trakcie podłużnego przyłożenia głowicy w prawej linii środkowo-obojczykowej. U pacjentów dorosłych zaleca się wykonanie tego pomiaru na szczycie głębokiego wdechu. Punkty pomiarowe to: środkowa część powierzchni przeponowej wątroby i dolny brzeg prawego płata wątroby (w linii środkowoobojczykowej).

 

Punkty pomiarowe wątroby w linii środkowo-obojczykowej.

4. Wymiar przednio-tylny prawego płata wątroby, AP (anteroposterior) jest w sensie dosłownym pomiarem „grubości” prawego płata. Prawy płat wątroby jest najgrubszy w linii środkowoobojczykowej na wysokości prawej gałęzi żyły wrotnej. Dlatego też wymiar AP powinien być wykonywany na tej wysokości. Można tego dokonać w projekcji podłużnej lub poprzecznej. Aby uniknąć błędu pomiaru wynikającego ze skośnego ustawienia głowicy (co zazwyczaj powoduje zawyżenie wyniku), należy trzymać głowicę prostopadle do powierzchni ciała pacjenta w taki sposób, który umożliwi uwidocznienie przedniej (brzusznej) i tylnej (grzbietowej) powierzchni wątroby na wysokości prawej gałęzi żyły wrotnej.

 

Wymiar przednio-tylny (AP) prawego płata wątroby uzyskany w projekcji podłużnej (a) i poprzecznej (b) na wysokości linii środkowoobojczykowej.

Warto zwrócić uwagę, że wymiar MCL bywa mylony z wymiarem AP prawego płata. Wymiar MCL jest wymiarem „głowowo-ogonowym” (wymiar podłużny), natomiat wymiar AP jest wymiarem „brzuszno-grzbietowym” (pomiar grubości). Oba wymiary wątroby można uzyskać podczas obrazowania wątroby w przekroju podłużnym w linii środkowoobojczykowej:

 

Wymiary MCL i AP prawego płata wątroby uzyskane na jednym skanie podczas obrazowania wątroby w projekcji podłużnej, w linii środkowoobojczykowej.

Pomiar długości lewego płata wątroby w linii środkowej ciała, STL (ang. sternal line) jest sporadycznie wykorzystywany do oceny wielkości wątroby. Wymiar podłużny lewego płata wątroby uzyskuje się w projekcji podłużnej w linii środkowej, podczas głębokiego wdechu pacjenta. Punkty pomiarowe to: środkowa część powierzchni przeponowej wątroby i dolny brzeg lewego płata wątroby. Wymiar STL wątroby jest wykorzystywany głównie u pacjentów z marskością wątroby (łącznie z wymiarem AP lewego płata i oceną wielkości płata ogoniatego). Wymiar podłużny lewego płata jest też niezbędny do obliczenia tzw. indeksu wielkości wątroby (ILS, ang. index of liver size), wykorzystywango w ocenie wielkości wątroby u dzieci.

 

Punkty pomiarowe podczas oceny wymiaru podłużnego lewego płata wątroby w linii środkowej ciała (STL).

Wymiar przednio-tylny lewego płata wątroby (AP) może być wykonany z tej samej projekcji, z której mierzy się długość, czyli wymiar podłużny lewego płata. Wymiar AP jest oceną grubości, dlatego ważne jest, aby głowica była ustawiona prostopadle do powierzchni ciała, podobnie jak podczas oceny wymiaru AP prawego płata. 

 

Wymiar przednio-tylny (AP) lewego płata wątroby.

Inne metody pomiaru wielkości wątroby

Poza opisanymi powyżej podstawowymi wymiarami wątroby można korzystać również z innych, często bardziej złożonych technik określania wielkości wątroby. Część z nich ma na celu pomoc w określeniu norm wielkości narządu w różnych grupach wiekowych pacjentów, odnosząc otrzymane pomiary do wzrostu lub wagi pacjenta. Inne mają zastosowanie w różnych jednostkach chorobowych, w których mniej istotna jest rzeczywista wielkość wątroby, natomiast większe znaczenie ma określenie ryzyka lub stopnia zaawansowania choroby (np. markości wątroby).

Trzy najciekawsze i najczęściej spotykane w codziennej praktyce klinicznej metody przedstawiamy poniżej:

1. Indeks wielkości wątroby, ILS (ang. index of liver size) jest wykorzystywany w ocenie wielkości wątroby u dzieci do 18 roku życia w odniesieniu do ich wzrostu. Metoda ta, zaproponowana przez Dittricha i wsp., wydaje się być jednym z najdokładniejszych sposobów określania wielkości wątroby u dzieci. Upraszczając odpowiedni wzór umożliwiający obliczenie objętości złożonych brył geometrycznych (z wykorzystaniem trzech pomiarów wątroby: w linii pachowej przedniej, środkowoobojczykowej i środkowej), autorzy opracowali wzór określający tzw. indeks wielkości wątroby (ILS). Odnosząc ILS do wzrostu dziecka opracowano odpowiednie siatki centylowe ułatwiające interpretację uzyskanych wyników. 

 

Wymiary podłużne wątroby niezbędne do obliczenia wskaźnika wielkości wątroby (ILS).

Aplikacja Normy USG, dostępna na platformie eduson.pl, umożliwia automatyczne obliczenie ILS z interpretacją uzyskanego wyniku w odniesieniu do wieku i wzrostu pacjenta. Wprowadzając wymiary AAL, MCL i STL wątroby i wzrost dziecka podczas tworzenia opisu badania usg w aplikacji Opisy USG również uzyskujemy natychmiastowe odniesienie do norm wielkości wątroby z propozycją właściwej treści opisu badania.

2. Wskaźnik Harbina jest wykorzystywany w diagnostyce marskości wątroby i zespołu Budda-Chiariego. Polega na obliczeniu stosunku wymiaru poprzecznego płata ogoniastego do wymiaru poprzecznego prawego płata wątroby. W marskości i zespole Budda-Chiariego dochodzi do powiększenia płata ogoniastego. W warunkach prawidłowych wymiar poprzeczny płata ogoniastego stanowi mniej niż 2/3 wymiaru poprzecznego prawego płata wątroby.

Interpretacja wyniku (C – wymiar poprzeczny płata ogoniastego; RL – wymiar poprzeczny prawego płata wątroby):

• C/RL < 0,6 – norma (nie wyklucza marskości wątroby)
• C/RL 0,6-0,65 – wartość graniczna
• C/RL >0,65 – 96% prawdopodobieństwo marskości
• C/RL >0,73 – 99% prawdopodobieństwo marskości

 

Pomiar wskaźnika Harbina. Pomiary wykonuje się w przekroju poprzecznym wątroby na wysokości podziału pnia żyły wrotnej. Wymiar poprzeczny płata prawego mierzy się do wysokości prawej granicy przekroju poprzecznego żyły wrotnej (line 1) i od tego samego miejsca rozpoczyna się pomiar wymiaru poprzecznego płata ogoniastego (między line 1 a 2). RL – wymiar poprzeczny prawego płata. C – wymiar poprzeczny lewego płata. Case courtesy of Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 8072 

3. Ocena grubości płata ogoniatego (wymiar AP) w stosunku do grubości lewego płata wątroby jest prostszą metodą stosowaną w diagnostyce marskości wątroby. W warunkach prawidłowych grubość płata ogoniastego nie przekracza połowy grubości lewego płata wątroby (mierzonej bez płata ogoniastego). W przypadku marskości dochodzi do powiększenia płata ogoniastego, co ma odzwierciedlenie w jego grubości w stosunku do lewego płata wątroby.

 

Ocena grubości płata ogoniastego w stosunku do grubości płata lewego wątroby.

Zapamiętaj

• Wątroba jest narządem, którego wielkość cechuje duża zmienność osobnicza i zależność od wieku, wzrostu, wagi oraz typu budowy pacjenta. Dlatego też istnieją liczne metody pomiaru wielkości wątroby za pomocą badania usg.
• Najczęściej stosowaną metodą oceny wielkości wątroby w badaniu usg jest określenie wymiaru podłużnego (długości) i przednio-tylnego (grubości) prawego i lewego płata wątroby.
• Nie należy mylić wymiaru przednio-tylnego (AP) wątroby z jej wymiarem głowowo-ogonowym (podłużnym).
• Uzyskane wymiary wątroby należy odnieść do innych cech budowy wątroby, widocznych podczas badania usg (m.in. echogeniczność, echostruktura, średnica naczyń, zarys torebki i obraz brzegów wątroby).
• W szczególnych sytuacjach klinicznych pomocne w ocenie wielkości wątroby mogą być: wskaźnik ILS, wskaźnik Harbina i ocena grubości płata ogoniastego.

Użytkownicy portalu eduson.pl, korzystając z aplikacji Normy USG, mogą w łatwy sposób uzyskać odpowiedź na pytanie, czy uzyskane wymiary wątroby mieszczą się w granicach normy. W aplikacji Normy USG zawarte są normy wielkości dla różnych wymiarów wątroby, w odniesieniu do wieku pacjenta (w tym także dla wcześniaków) i jego wzrostu (dla pacjentów poniżej 18 roku życia).  Normy zamieszczone w aplikacji zostały opracowane przez grupę ekspertów na podstawie przeglądu dostępnego piśmiennictwa.