Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) zmian ogniskowych w tarczycy

Wskazania do biospji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) tarczycy według Polskich Rekomendacji Dotyczących Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy w pytaniach i odpowiedziach. 

 

1. Jakie są kryteria, które należy brać pod uwagę przy kwalifikacji zmiany ogniskowej tarczycy do biospji?

Głównym kryterium wyboru zmiany ogniskowej i guzka do BAC nie jest wielkość zmiany, ale kliniczne i ultrasonograficzne cechy ryzyka złośliwości. Poza przerzutami do węzłów chłonnych, samodzielnie żadna z cech nie ma wystarczającej siły predykcyjnej złośliwości zmiany ogniskowej/guzka. Występowania dwóch i więcej cech zwiększa ryzyko złośliwości zmiany ogniskowej/guzka (siła rekomendacji C).

Cechy kliniczne i siła rekomendacji wzmożonego ryzyka złośliwości zmiany ogniskowej / guzka tarczycy. Rekomendacje Polskie 2010.

cecha kliniczna

siła rekomendacji

przerzuty do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe

B

dodatni wywiad rodzinny

B

ekspozycja na promieniowanie jonizujące w wywiadzie

B

szybki wzrost guzka, guzek twardy, zrośnięty z otoczeniem

C

wielkość > 4cm

C

pojawienie się guzka przed 20 rokiem życia

C

pojawienie się guzka po 60 roku życia

C

 

Cechy ultrasonograficzne ryzyka złośliwości guzka tarczycy i siła rekomendacji. Rekomendacje Polskie 2010.

cechy ultrasonograficzne

siła rekomendacji

przerzutowe węzły chłonne

A

cechy naciekania okolicznych węzłów chłonnych szyi

B

guzek z mikrozwapnieniami

C

guzek lity, hipoechogenny

C

kształt guzka „wysokość”>”szerokość”

C

guzek o nieregularnych lub zrazikowych  granicach

C

wzmożony chaotyczny przepływ wewnątrz guzka

C

podtorebkowa lokalizacja guzka

C

Uwaga: w rekomendacjach pojawia się określenie "guzek" zarówno w stosunku do zmiany wyczuwalnej palpayjnie (klinicznej) i niewyczuwlanej palpacyjnie (nieklinicznej). 

 

Objaśnienie poszczególnych symboli rekomendacji.

siła rekomendacji

objaśnienie

A

największa siła rekomendacji, oparta na wieloośrodkowych badaniach wysokiej jakości

B

pośrednia siła rekomendacji, oparta na 1 dobrym badaniu

C

odpowiada zaleceniom eksperckim

Cechy ultrasonograficzne ryzyka złośliwości guzka tarczycy i siła rekomendacji. Rekomendacje Polskie 2010.  Uwaga: w rekomendacjach pojawia się określenie "guzek" zarówno w stosunku do zmiany wyczuwalnej palpayjnie (klinicznej) i niewyczuwlanej palpacyjnie (nieklinicznej). 

 

2. W jakich sytuacjach średnica zmiany ma znaczenie dla wykonywania BAC?  

Polska Grupa Ekspertów nie zaleca wykonywania BAC zmian o średnicy mniejszej niż 5 mm ze względu na trudności w ocenie cech ultrasonograficznych i małe ryzyko kliniczne. Jest to zalecenie o sile A.  

Wyszczególniono sytuacje, w których zaleca się wykonanie BAC zmiany każdej wielkośći (zalecenie B): 

  • przerzuty raka tarczycy do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe 
  • wysokie stężenie kalcytoniny 
  • nosicielstwo mutacji RET predysponującej do raka rdzeniastego (zalecenie B). 

Polska Grupa Ekspertów zaleca wykonywanie BAC zmian ogniskowych/guzków o średnicy większej/równej 5mm (we wszystkich wymiarach), gdy;

  • nie jest to guzek scyntygraficznie autonomiczny (A)
  • obecna jest przynajmniej istotna jedna cecha kliniczna (B):
    • przerzuty do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe;
    • dodatni wywiad rodzinny; 
    • ekspozycja na promieniowanie jonizujące w wywiadzie; 
  • obecna jest przynajmniej jedna cecha USG o dużej sile predykcyjnej ryzyka złośliwości (B):
    • ​przerzutowe węzły chłonne
    • cechy naciekania okolicznych narządów szyi
  • obecne są co najmniej dwie cechy ultrasonograficzne spośród wymienionych (B): 
    • zmiana lita, hipoechogeniczna
    • "wysokość" > "szerokość"
    • zmiana ogniskowa o nieregularnych lub zrazikowych granicach
    • wzmożony, chaotyczny przepływ wewnątrz guzka 

Rekomendacje Polskie zalecają BAC dla zmian ogniskowych/guzków o średnicy powyżej 10 mm szczególnie, jeżeli jest to zmiana ogniskowa lita, hipoechogeniczna i nie ma innych zmian ogniskowych o wyższym ryzyku złośliwości (B). 

 

3. W jaki sposób kwalifikować do BAC zmiany w wolu guzkowym?

  • decydują czynniki ryzyka złośliwości (kliniczne i ultrasonograficzne) wymienione powyżej. Wielkość zmiany ogniskowej/guzka nie jest najważniejsza!
  • każda zmiana ogniskowa/guzek o średnicy ponad 40 mm (C).
  • duża zmiana ogniskowa/guzek powinna być bioptowana w co najmniej dwóch miejscach (C). 
  • jezeli zmiany ogniskowe/guzki są mnogie, a ich cechy usg są podobne, dopuszczalne jest bioptowanie tylko największej zmiany (C). 
  • w wolu guzkowym wystarczające wykluczenie wola złośliwego uzyskuje się w przypadku ujemnych wyników biopsji przynajmniej 3-4 zmian (B)
  • w przypadku wskazań do BAC kilku zmian możliwe jest podzielenie biopsji na etapy w okresie optymalnie do 3 miesięcy. Kolejność kwalifikowania zmian ogniskowych/guzków zależy od cech ryzyka złośliwości klinicznych i ultrasonograficznych.

 

4. Czy są zmiany, w przypadku których bezpiecznie można powstrzymać się do wykonywania BAC? 

Można zrezygnować z BAC w nastepujących zmianach ogniskowych:

  • torbiele proste: pojedyncze i mnogie (A)
  • zwyrodnienia płynowe: pojednycze i mnogie
  • mikro- i makorozwapnienia położone poza zmianami ogniskowymi
  • pojedyncze guzki autonomiczne (B) 
  • ogniska autonomiczne w wolu guzkowym (C)
  • zmiany ogniskowe/guzki drobnotorbielowate, gdy gąbczasty charkter zmiany obejmuje ponad 50% objętości zmiany (C)

Jednakże zmiany te powinny pozostawać pod kontrolą ultrasonograficzną.  

 

5. Jakie kryteria kwalifikacji do BAC przyjmuje się u dzieci? 

Według Rekomendacji Polskiech u dzieci powinny być stosowane takie same kryteria kwalifikacji do BAC jak u dorosłych. 

 

6.  Jakie kryteria kwalifikacji do BAC przyjmuje się u kobiet w ciąży? 

Według Rekomendacji Polskich kryteria kwalifikacji do BAC u kobiet w ciąży nie różnią się od kryteriów u pozostałych chorych.

 

7. Czy ryzyko raka tarczycy jest większe w wolu guzkowym niż w przypadku pojedynczej zmiany ogniskowej/guzka ?

Uważa się, że ryzyko wystąpienia raka tarczycy jest takie samo u osoby z wolem guzkowym, jak u osoby z pojedynczą zmianą ogniskową/guzkiem. 

przykłady raków tarczycy

Przykład 1.

Rak brodawkowaty tarczycy, uwidoczniony w kolejnym, kontrolnym badaniu usg tarczycy u pacjenta z chorobą Hashimoto. Zmiana lita, hipoechogeniczna, niejednorodna, nieostro ograniczona, Widoczne jest centralne unaczynienie zmiany w opcji PD. Zmiana spełnia ultrasonograficzne kryteria ryzyka złośliwości. 

Rak brodawkowaty tarczycy. Płat prawy, przekrój poprzeczny. Choroba Hashimoto. Rak brodawkowaty tarczycy. Płat prawy, przekrój podłużny. Choroba Hashimoto. Rak brodawkowaty tarczycy. Płat prawy, przekrój podłużny. Choroba Hashimoto. Widoczne wzmożone unaczynienie miąższu tarczycy.

Rak brodawkowaty tarczycy. Płat prawy, przekrój poprzeczny. Choroba Hashimoto.

Rak brodawkowaty tarczycy. Płat prawy, przekrój podłużny. Choroba Hashimoto.

Przykład 2.

Rak brodawkowaty tarczycy widoczny na tle prawidłowego miąższu tarczycy. "Wysokość" zmiany jest większa niż jej "grubość" i "szerokość". Zmiana lita, hipoechogeniczna, nieostro ograniczona. Za zmianą widoczny jest cień akustyczny, będący wynikiem zjawiska rozproszenia fali ultradźwiękowej. Jest to ważna cecha obrazu ultrasonograficznego, pozwalająca różnicować niskoechogeniczną (prawie bezechową) zmianę litą ze zmianą płynową, za którą najczęściej widoczne jest wzmocnienie akustyczne. Zmiana spełnia ultrasonograficzne kryteria ryzyka złośliwości. 

Rak brodawkowaty tarczycy. Płat prawy, przekrój poprzeczny.   Rak brodawkowaty tarczycy. Przekrój podłużny. Uwagę zwraca wymiar AP większy niż długość i szerokość zmiany.

piśmiennictwo

1. Polska Grupa do spraw Nowotworów Endokrynologicznych. Diagnostyka i leczenie raka tarczycy - rekomendacje polskie. Endokrynologia Polska. Tom 61; 5:2010. [full text]


Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry