Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

wstęp

Choroba Hashimoto (przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u osób dorosłych. Limfocytarne zapalenie tarczycy siedmiokrotnie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Jednym z elementów wstępnej diagnostyki laboratoryjnej (poza oznaczeniem poziomu hormonów tarczycy) jest oznaczenie poziomów przeciwciał przeciwtarczycowych: anty-TPO oraz anty-TG. Podwyższony poziom przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) obserwuje się u 95% osób z chorobą Hashimoto. Podwyższony poziom przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (anty-TG) obserwuje się u około 70% osób z chorobą Hashimoto. 

W przebiegu przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy obserwuje się zarówno prawidłową funkcję tarczycy (eutyreoza), jak i niedoczynność tarczycy (hypotyreoza). Niekiedy pierwszą manifestacją choroby może być nadczynność tarczycy (hashitoxicosis) przechodząca samoistnie w niedoczynność tarczycy. W początkowej fazie choroby u części pacjentów obserwuje się cechy wola tarczycy (powiększenie tarczycy). Wraz z trwaniem limfocytarnego zapalenia tarczycy jej objętość stopniowo się zmniejsza. 

znaczenie badania ultrasonograficznego

1. Diagnostyka wstępna

Badanie ultrasonograficzne nie jest zaliczane do kryteriów rozpoznania choroby Hashimoto, jednakże:

a) uwidocznienie w badaniu ultrasonograficznym, wykonywanym u osób z niedoczynnością tarczycy, cech charakterystycznych dla choroby Hashimoto może zasugerować właściwe rozpoznanie. Jest to istotne u pacjentów z prawidłowymi mianami przeciwciał przeciwtarczycowych.

b) zmiany charakterystyczne dla autoimmunologicznego zapalenia tarczycy widoczne w badaniu ultrasonograficznym mogą wyprzedzać objawy kliniczne i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

2. Badania kontrolne

U osób z rozpoznanym przewlekłym limfocytarnym zapaleniem tarczycy wystepuje większe niż populacyjne ryzyko wystąpienia chłoniaka tarczycy i raka brodawkowatego. 

obraz ultrasonograficzny

obniżona echogeniczność wynika z nacieków limfocytarnych, zmniejszenia wymiarów pęcherzyków tarczycy i zmniejszenia objętości koloidu oraz wzmożonego unaczynienia. Echogeniczność tarczycy porównuje się do echogeniczności mięśni szyi. Za obniżoną echogeniczność uznaje się echogeniczność równą bądź niższą od mięsni szyi np. mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (MOS). Echogeniczność miąższu tarczycy we wczesnej fazie zapalenia może być prawidłowa (wyższa od echogeniczności otaczających mięśni), a z czasem trwania procesu zapalnego obniża się. Gdy echogeniczność tarczycy ulega obniżeniu, widoczne stają się hiperechogeniczne (jasne) pasma, odpowiadające echom podścieliska łącznotkankowego. W prawidłowej tarczycy echa podścieliska łącznotkankowego są niewidoczne, gdyż ich echogeniczność jest zbliżona do echogeniczności zdrowego miąższu gruczołu tarczowego. Niekiedy hiperechogeniczne echa podścieliska łącznotkankowego są mylnie interpretowane jako oznaka włóknienia tarczycy. W swojej pracy Wilms i wsp. wśród 223 osób z rozpoznaną chorobą Hashimoto stwierdzili, że u 21% pacjentów tarczyca była izoechogeniczna w porównaniu do mięśnia MOS; u 33% pacjentów jej echogeniczność była nieco obniżona, a u 46% miała zdecydowanie niższą echogeniczność w porównaniu do mięśnia MOS. Obserwowano również wyższe poziomy przeciwciał anty-TPO w surowicy osób z obniżoną echogenicznością tarczycy, w porównaniu do osób z normoechogeniczną tarczycą (w odniesieniu do mięśnia MOS). Pomiędzy wymienionymi grupami nie obserwowano różnic w poziomach przeciwciał antyTG.

niejednorodna (zatarta) echostruktura w początkowym okresie choroby widoczna jest głównie na obwodzie płatów. Z czasem trwania procesu zapalnego cały miąższ tarczycy staje się niejednorodny. W swojej pracy Wilms obserwował niejednorodną echostruktrurę tarczycy u 67,7% pacjentów z chorobą Hashimoto. 

hipoechogeniczne obszary, które są widoczne w miąższu tarczycy, w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, odpowiadają naciekom limfocytarnym. Niejednokrotnie są one mylone ze zmianami ogniskowymi (guzkami).

powiększenie gruczołu tarczowego widoczne jest we wczesnej fazie zapalenia. Z czasem trwania procesu zapalnego objętość gruczołu zmniejsza się. 

węzły chłonne okołotarczycowe w przebiegu choroby Hashimoto widoczne są w dwóch charakterystycznych lokalizacjach: w okolicy cieśni i w okolicy biegunów dolnych obu płatów (przytchawiczo). Obraz węzłów chłonnych okołotarczycowych odpowiada węzłom odczynowym. Węzły te mają zachowany prawidłowy stosunek osi długiej do krótkiej (2:1), widoczną hiperechogeniczną wnękę i stosunkowo skąpe, często trudne do uwidocznienia, odwnękowe unaczynienie. 

unaczynienie miąższu tarczycy jest wyraźnie wzmożone we wczesnej fazie choroby. Z czasem trwania procesu zapalnego unaczynienie staje się mniej nasilone. Unaczynienie oceniane jest w opcji kolorowego dopplera lub dopplera mocy. Jest to ocena subiektywna. Uważa się, że na stopień intensywności unaczynienia miąższu może wpływać poziom TSH. W niedoczynności obserwuje się wzmożone unaczynienie spowodowane stymulacyjnym wpływem TSH. Wraz z leczeniem, gdy dochodzi do eutytreozy, unaczynienie staje się mniej intensywne. W późnej fazie choroby, niezależnie od leczenia, intensywność unaczynienia w opcjach dopplerowskich zmniejsza się. 

pozaciągany/nierówny zarys torebki tarczycy jest cechą widoczną u chorych z długo trwającym zapaleniem tarczycy. 

pogrubienie cieśni jest kolejną cechą obserwowaną u pacjentów z chorobą Hashimoto. U większości pacjentów z limfocytarnym zapaleniem tarczycy grubość cieśni przekracza 4mm. Nie należy mylić pomiaru grubości z szerokością cieśni.

piśmiennictwo

1. Lewiński A. Przewlekłe zapalenia tarczycy. W: Szczeklik A, red. Choroby wewnętrzne. Wyd. 1. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2005:1069-1071.
2. Białek EJ, Jakubowski W. Obraz ultrasonograficzny w różnych chorobach tarczycy. W: Białek EJ, Jakubowski W, red. Diagnostyka ultrasonograficzna tarczycy, przytarczycy i węzłów chłonnych szyi. Wyd 1. Gdańsk: MAKmed; 2001:68-73. 
3. Willms A, Bieler D, Wieler H i wsp. Correlation between sonography and antibody activity in patients with Hashimoto thyroiditis. J Ultrasound Med 2013 Nov; 32(11):1979-86. [Medline] [Full text].
4. Jakubowski W, Trzebińska A, Słapa RZ. Atlas badań ultrasonograficznych tarczycy. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Warszawa 2010, wyd 1.
5. Ahn D, Heo SJ, Park SJ i wsp.  Clinical relationship between Hashimoto’s thyroiditis and papillary thyroid cancer. Acta Oncol. 2011 Nov;50(8):1228-34. [Medline] [Full text].
6. Anand A, Singh A, Kushwaha JK, Hussain N, Sonkar AA. Papillary Thyroid Cancer and Hashimoto’s Thyroiditis: An Association Less Understood. Indian J Surg Oncol 2014 Sep;5(3):199-204. [Medline].