adenomiomatoza pęcherzyka żółciowego

Wstęp

Ściana pęcherzyka żółciowego zbudowana jest z następujących warstw, wymieniając od światła pęcherzyka żółciowego: błony śluzowej, która pokryta jest nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym, błony mięśniowej i błony podsurowiczej pokrytej otrzewną [1]. Adenomiomatoza (gruczolakomięśniakowatość) pęcherzyka żółciowego definiowana jest jako proliferacja nabłonka i przerost błony mięśniowej, w wyniku czego dochodzi do wpuklania się błony śluzowej do pogrubiałej błony mięśniowej i wytworzenia zatok Rokitanskiego-Aschoffa [2]. Adenomiomtoza zaliczana jest, obok cholesterolozy, do hipereplastycznych zmian ściany pęcherzyka żółciowego; uważana jest za stan nienowotworowy i niezapalny [3]. Adenomiomatoza stwierdzana jest w 1-4 % pęcherzyków badanych po cholecystektomii [2]. W większość przypadków przebiega bezobjawowo. Chorzy ze współistniejącą kamicą pęcherzyka żółciowego mogą zgłaszać objawy kolki wątrobowej [4]. Adenomiomatoza może dotyczyć całej ściany pęcherzyka żółciowego (diffuse adenomyomatosis), jej fragmentu (segmental adenomyomatosis) lub dna pęcherzyka żółciowego (fundal adenomyomatosis) [2].

Adenomiomatoza a rak pęcherzyka żółciowego

Uważa się, że adenomiomatoza nie jest stanem zagrażającym transformacją nowotworową [4,5,6]. Niemniej jednak w literaturze istnieją opisy przypadków raka pęcherzyka żółciowego w lokalizacji adenomiomatozy [7,8,9,10]. Ootani i wsp. w oparciu o analizę badania histopatologicznego 3197 pęcherzyków żółciowych po cholecystectomii, obserwowali statystycznie częstsze występowanie raka w pęcherzykach żółciowych z segmentową adenomiomatozą [11]. Autorzy stwierdzili obecność 12 raków pęcherzyka żółciowego wśród 188 przypadków segmentowej adenomiomatozy (6,4%) oraz 93 raków pęcherzyka żółciowego wśród 3009 pozostałych przypadków (3,1%), do których zaliczono także adenomiomatozę dna pęcherzyka i postać dotyczącą całej ściany pęcherzyka [10]. Dlatego autorzy zwracają uwagę na możliwość współwystępowania raka pęcherzyka i segmentowej adenomiomatozy [11]. We wszystkich dwunastu przypadkach rak zlokalizowany był w dnie pęchrzyka żółciowego, dystalnie od segmentowej adenomiomatozy [11]. Podobnie Nabatame i wsp., analizując 4560 usuniętych pęcherzyków żółciowych, obserwowali częstsze współwystępowanie raka z segmentową postacią adenomiomatozy (6,6% vs. 4,3% p=0,049) [12]. Różnica ta była większa u osób po 60 roku życia (15,6% vs. 6,1% p<0,001). W przypadku współwystepowania adenomiomatozy i raka pęcherzyka żółciowego, rak również zlokalizowany był w dnie pęcherzyka. Autorzy obserwowali również występowanie metaplazji nałonka w dnach pęcherzyków żółciowych z adenomiomatozą. Co ciekawe, nie obserwowano zwiększonego występowania raków pęcherzyka żółciowego w innych postaciach ademiomatozy [12]. Istnieją także doniesienia opisujące sytuacje odwrotną: raka pęcherzyka żółciowego o obrazie ultrasonograficznym zbliżonym do adenomiomatozy i o takiej możliwości także należy pamiętać [13].

Obraz ultrasonograficzny

W badaniu ultrasonograficznym widoczne jest pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego z widocznymi drobnymi bezechowymi obszarami, które odpowiadają zatokom Rokitanskiego-Aschoffa.  W zatokach widoczne mogą być hiperechogeniczne odbicia z artefaktem ogona komety [3,4,6]. W opcji kolorowego dopplera na hiperechogenicznych odbiciach w zatokach Rokitanskiego-Aschoffa można zaobserwować artefakty migotania. W ocenie adenomiomatozy ważne jest badanie pęcherzyka przy użyciu głowicy liniowej. Pozwala to na uzyskanie lepszej rozdzielczości, w porównaniu do głowicy konweksowej. Należy zaznaczyć, że większość współcześnie używanych ultrasonografów wyposażonych jest w opcje obrazowania harmonicznego, obrazowania krzyżowego i redukcję szumów. Wykorzystanie wymienionych opcji znacznie poprawia jakość obrazowania. Bang i wsp., porównując badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny w diagnostyce adenomiomatozy pęcherzyka żółciowego, nie obserwowali różnic w specyficzności pomiędzy trzema technikami obrazowania. Obserwowano statystycznie istotną różnicę pomiędzy czułością badania metodą rezonansu magnetycznego (80,8%) a tomografią komputerową (50,0%). Nie obserwowano natomiast różnicy istotnej statystycznie pomiędzy czułością badania metodą rezonansu magnetycznego (80,8%) a badaniem ultrasonograficznym (73,1%) [2]. Należy pamiętać, że niekiedy adenomiomatoza położona w dnie pęcherzyka żółciowego może przypominać także zmianę ogniskową wątroby [3].

Podsumowanie

Kluczowe dla rozpoznania adenomiomatozy jest uwidocznienie pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego z drobnymi obszarami bezechowymi (zatoki Rokitanskiego-Aschoffa), w których widoczne są hiperechogeniczne odbicia z dodatnim artefaktem migotania [14]. Należy pamiętać, aby wykorzystywać głowicę liniową oraz opcję harmoniczną, obrazowania krzyżowego i redukcji szumów. Adenomiomatoza jest uznawana za stan nienowotworowy, choć w literaturze opisano przypadki raka pęcherzyka żółciowego w lokalizacji adenomiomatozy. Segmentowa adenomiomatoza może współwystępować z rakiem pęcherzyka żółciowego, zlokalizowanym w dnie pęcherzyka. Należy pamiętać o tym, że obraz ulrasonograficzny raka pęcherzyka żółciowego może niekiedy przypominać adenomiomatozę. 

Piśmiennictwo

1. Myśliwski A. Wątroba i trzustka. W: Myśliwski A red. Podstawy cytofizjologii i histofizjologii. Wyd. V. Akademia Medyczna w Gdańsku. 2001; 170-176.
2. Bang SH, Lee JY, Woo H, Joo I, Lee ES, Han JK, Choi BI. Differentiating between adenomyomatosis and gallbladder cancer: revisiting a comparative study of high-resolution ultrasound, multidetector CT, and MR imaging. Korean J Radiol. 2014 Mar-Apr;15(2):226-34.[Medline] [Full text]
3. Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.
4. Bates J. Ultrasonografia jamy brzusznej. Elsevier Urban and Partner, Wrocław 2012.
5. Gierbliński I. Błędy w diagnostyce usg wątroby i dróg żółciowych. W: Jakubowski W. Błędy i pomyłki w diangostyce ultrasonograficznej. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Warszawa-Zamość 2005.
6. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound. Wyd. IV. Mosby Inc. Elsevier. 2011.
7. Kurihara K, Mizuseki K, Ninomiya T, Shoji I, Kajiwara S. Carcinoma of the gall-bladder arising in adenomyomatosis. Acta Pathol Jpn. 1993 Jan-Feb;43(1-2):82-5. [Medline] 
8. Kawarada Y, Sanda M, Mizumoto R, Yatani R. Early carcinoma of the gallbladder, noninvasive carcinoma originating in the Rokitansky-Aschoff sinus: a case report. Am J Gastroenterol. 1986 Jan;81(1):61-6. [Medline]
9. Aldridge MC1, Gruffaz F, Castaing D, Bismuth H. Adenomyomatosis of the gallbladder. A premalignant lesion? Surgery. 1991 Jan;109(1):107-10. [Medline]
10. Katoh T, Nakai T, Hayashi S, Satake T. Noninvasive carcinoma of the gallbladder arising in localized type adenomyomatosis. Am J Gastroenterol. 1988 Jun;83(6):670-4. [Medline]
11. Ootani T, Shirai Y, Tsukada K, Muto T. Relationship between gallbladder carcinoma and the segmental type of adenomyomatosis of the gallbladder. Cancer. 1992 Jun 1;69(11):2647-52.[Medline]
12. Nabatame N, Shirai Y, Nishimura A, Yokoyama N, Wakai T, Hatakeyama K. J Exp Clin Cancer Res. High risk of gallbladder carcinoma in elderly patients with segmental adenomyomatosis of the gallbladder.

    2004 Dec;23(4):593-8. [Medline]

13. Ishizuka D, Shirai Y, Tsukada K, Hatakeyama K. Gallbladder cancer with intratumoral anechoic foci: a mimic of adenomyomatosis. Hepatogastroenterology. 1998 Jul-Aug;45(22):927-9. [Medline]
14. Ghersin E, Soudack M, Gaitini D. Twinkling artifact in gallbladder adenomyomatosis. J Ultrasound Med. 2003 Feb;22(2):229-31. [Medline] [Full text]