Obrzęk płuc w przezklatkowym badaniu usg płuc na wizycie domowej

Wizyta domowa u 72-letniego mężczyzny z powodu duszności, kaszlu, stanu podgorączkowego i obniżenia tolerancji wysiłku utrzymujących się od 3 dni, bez towarzyszących dolegliwości stenokardialnych.

Obciążenia: choroba niedokrwienna serca, stan po zawale serca w 2012 roku, stan po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (ang. coronary artery, bypass grafting CABG) w 2015 roku, nadciśnienie tętnicze, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP), nikotynizm.

Badanie przedmiotowe: duszność spoczynkowa, tachypnoe, szmer pęcherzykowy cichy symetryczny, wydłużony wydech bez furczeń i świstów, tachykardia (>110/minutę), RR 110/63.

Rozpoznanie wstępne: zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Lekarz, który przyjechał na wizytę domową wiedział jak przydatne jest przezklatkowe badanie usg płuc (PBUP) w różnicowaniu pomiędzy kardiogenną przyczyną duszności a zaostrzeniem POCHP. Postanowił wyjąć z torby ultrasonograf i „zajrzeć” do płuc. 

Wstęp

Wizyta domowa u 72-letniego mężczyzny z powodu duszności, kaszlu, stanu podgorączkowego i obniżenia tolerancji wysiłku utrzymujących się od 3 dni, bez towarzyszących dolegliwości stenokardialnych.

Obciążenia: choroba niedokrwienna serca, stan po zawale serca w 2012 roku, stan po pomostowaniu aortalno-wieńcowym w 2015 roku, nadciśnienie tętnicze, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP), nikotynizm.

Badanie przedmiotowe: duszność spoczynkowa, tachypnoe, szmer pęcherzykowy cichy symetryczny, wydłużony wydech bez furczeń i świstów, tachykardia (>110/minutę), RR 110/63.

Rozpoznanie wstępne: zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Badanie rozszerzono o przezklatkowe badanie usg płuc w celu różnicowania pomiędzy kardiogenną przyczyną duszności a zaostrzeniem POCHP. 

Obrazy ultrasonograficzne

Badanie rozpoczęto od przyłożenia głowicy w najwyższym punkcie klatki piersiowej, u pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej na plecach, aby wykluczyć odmę opłucnową.

FILM 1. Głowica PHILIPS LUMIFY przyłożona w najwyżej położonym punkcie klatki piersiowej. Podczas badania pacjent znajdował się w pozycji leżącej na plecach. Widoczny jest objaw ślizgania opłucnej. Ruch w jedną stroną trwa dłużej niż w przeciwną, co wynika z obturacji (wydłużony wydech). Nie uwidoczniono lung point. Wykluczono odmę opłucnową.

Następnie kontynuowano badanie w pozycji siedzącej. Przezklatkowe badanie płuc rozpoczęto od oceny grzbietowych, szczytowych obszarów płuc po stronie lewej.

FILM 2. Głowica PHILIPS LUMIFY przyłożona wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych po stronie lewej. Widoczny jest objaw ślizgania opłucnej oraz artefakty linii A. Nie są widoczne podopłucnowe obszary konsolidacji. Prezentowany film został zarejestrowany u pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej, zwróconego plecami do  lekarza. 

Umieszczając głowicę stopniowo w niżej położonych przestrzeniach międzyżebrowych obraz ultrasonograficznych zaczął się zmieniać. 

FILM 3. Głowica PHILIPS LUMIFY przyłożona wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych po stronie lewej. Widoczne są ponad 3 artefakty linii B (pionowe, od linii opłucnej do dolnego brzegu ekranu, hiperechogeniczne, o charakterze ogona komety, poruszają się zgodnie z ruchem opłucnej). Artefakty linii B widoczne są w częściach dolnych grzbietowych, bocznych i przednich lewego płuca. Część przednia ograniczona jest przez brzeg mostka i linię pachową przednią. Cześć boczna ograniczona jest przez linię pachową przednią i tylną. Część tylna ograniczona jest pomiędzy linią pachową tylną i kręgosłupem.

Artefakty linii B uwidoczniono także ponad prawym płucem. 

FILM 4. Głowica PHILIPS LUMIFY przyłożona wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych po stronie prawej. Widoczne są artefakty linii B. Po stronie prawej, tak jak po lewej, artefakty linii B widoczne są w częściach dolnych z tyłu, boku i przodu klatki piersiowej. 

ZDJĘCIE 1.  Głowica PHILIPS LUMIFY. Strzałkami zaznaczono artefakt linii B ponad prawym płucem.

ZDJĘCIE 1.  Głowica PHILIPS LUMIFY. Strzałkami zaznaczono artefakt linii B.

FILM 5.   Głowica PHILIPS LUMIFY przyłożona pod lewym łukiem żebrowym. Widoczny jest bezechowy płyn w osierdziu. 

ZDJĘCIE 2.  Głowica PHILIPS LUMIFY. Strzalkami zaznaczono płyn w osiedziu.

ZDJĘCIE 2.  Głowica PHILIPS LUMIFY. Strzalkami zaznaczono płyn w osiedziu. 

 

Rozpoznanie

Obrzęk płuc w przebiegu niewydolności krążenia spowodowanej gromadzeniem się płynu w osierdziu oraz zaostrzenie POCHP. 

Omówienie

Kluczowymi elementami prezentowanego badania są uwidocznienie i interpretacja artefaktów linii B oraz wykorzystanie dostępnej głowicy konweksowej do oceny serca. Artefakty linii B powstają wskutek gromadzenia się płynu pod opłucną trzewną. Są artefaktami pionowymi, najpewniej powstającymi w mechanizmie reweberacji, dlatego każda linia B złożona jest z wielu poziomych krótkich linii. W sytuacjach, gdy zwiększa się objętość płynu w przestrzeniach międzypęcherzykowych i płynu w pęcherzykach płucnych, liczba linii B zwiększa się. Linie B oddalone od siebie o 7mm +/-1mm świadczą o płynie w przestrzeni śródmiąższowej. Linie B oddalone od siebie o 3mm +/-1mm świadczą o płynie w pęcherzykach płucnych. Liczba uwidocznionych artefaktów linii B zależy od wykorzystanej głowicy. Należy pamiętać, że w warunkach prawidłowych pojedyncze (<3) artefakty linii B mogą być widoczne głównie w podstawnych partiach płuc. Szansa na znalezienie linii B zwiększa się wraz z wiekiem. U osób starszych pojedyncze linie B mogą być widoczne u 37% zdrowych osób, u osób młodych - w 17% przypadków.

Cechy artefaktów linii B:

  • mają charakter lasera (ang. laser-like),

  • biegną od linii opłucnej,

  • poruszają się razem z ruchem opłucnej,

  • są długie, sięgające od dolnego brzegu ekranu,

  • są dobrze ograniczone,

  • są hiperechogeniczne,

  • „wymazują” artefakty linii A.

Artefakty linii B widoczne są we wszystkich sytuacjach, w których zwiększa się objętość płynu, a zmniejsza objętość powietrza w płucach. Artefakty linii B mogą być widoczne nad obydwoma płucami przy m.in. włóknieniu płuc, obrzęku płuc. Mogą również występować jedynie na pewnym obszarze płuca (zapalenie płuc, stan po urazie płuca z krwawieniem do pęcherzyków płucnych, chorobach opłucnej). 

Cechy obrazu usg świadczące o obrzęku płuc.

O obrzęku płuc widocznym w badaniu usg świadczą: co najmniej 3 artefakty linii B na jednym obrazie usg, widoczne obustronne w co najmniej dwóch z czterech rejonów płuc u pacjenta leżącego na plecach (rejon przedni górny, przedni dolny, boczny górny i boczny dolny). Część przednia płuc to obszar pomiędzy obojczykiem, przeponą, mostkiem a linią pachową przednią. Część boczna to obszar pomiędzy dołem pachowym, przeponą, linią pachową przednią a linią pachową tylną.

Przedstawione badanie zwraca uwagę na przydatność przezklatkowego badania ultrasonograficznego w różnicowaniu pomiędzy zaostrzeniem POCHP a kardiogenną przyczyną duszności. W prezentowanym przypadku duszność wynikała zarówno z zaostrzenia POCHP, jak i niewydolności krążenia spowodowanej gromadzeniem się płynu w osierdziu. W badaniu przedmiotowym na „pierwszym planie” słyszalna była obturacja oskrzeli. Trzeszczenia u podstawy płuc nie były słyszalne ze względu na płytki i przyspieszony oddech. Wykorzystanie badania ultrasonograficznego dostarczyło dodatkowych istotnych informacji – widoczne artefakty linii B nad obydwoma płucami w częściach tylno-bocznych. Gdyby u tego pacjenta duszność wynikała jedynie z zaostrzenia POCHP, nad płucami widoczny byłby artefakt ślizgania oraz artefakty linii A. Mogłyby być widoczne pojedyncze artefakty linii B (mniej niż trzy w jednym polu obrazowania głowicy), głównie w częściach tylnych u podstawy płuc. Po wykonanym badaniu usg podjęto decyzję o przetransportowaniu pacjenta do najbliższego szpitala.

Zapamiętaj:

  • Przezklatkowe badanie usg płuc jest przydatne w różnicowaniu pomiędzy kardiogenną przyczyną duszności a zaostrzeniem POCHP.

  • Pojedyncze (<3) artefakty linii B mogą występować u osób starszych (37%).

  • Pamiętaj, że artefakty linii B muszą sięgać do dolnego brzegu ekranu. Nie pomyl artefaktów linii B z innymi pionowymi artefaktami, niemającymi znaczenia diagnostycznego. 

  • Jeśli tylko masz możliwość, korzystaj z głowicy usg jak ze stetoskopu. 

Podsumowanie

Umiejętne wykorzystanie przenośnego ultrasonografu stwarza możliwość stawiania diagnoz tam, gdzie dotychczas było to niemożliwe. Powiedzieć, że mobilna ultrasonografia stwarza nowe możliwości – to mało! 

PHILIPS LUMIFY w portalu eduson.pl

Zobacz pozostałe obrazy ultrasonograficzne zarejestrowane głowicami PHILIPS LUMIFY:

Piśmiennictwo

  • Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, i wsp.  International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012 Apr;38(4):577-91. doi: 10.1007/s00134-012-2513-4. Epub 2012 Mar 6. [Med line
  • Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Nov;156(5):1640-6. [Med line]
  • Lichtenstein D, Mezière G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med. 1998 Dec;24(12):1331-4. [Med line]
  • Rogoza K, Kosiak W. Usefulness of lung ultrasound in diagnosing causes of exacerbation in patients with chronic dyspnea. Pneumonol Alergol Pol. 2016;84(1):38-46. doi: 10.5603/PiAP.a2015.0083. Epub 2015 Dec 21. [Med line]
  • Dietrich CF, Mathis G, Blaivas M i wsp.  Lung B-line artefacts and their use. J Thorac Dis. 2016 Jun;8(6):1356-65. doi: 10.21037/jtd.2016.04.55. [Med line]
  • Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are we now? Breathe (Sheff). 2017 Jun;13(2):100-111. doi: 10.1183/20734735.004717. [Med line]
  • Chiesa AM, Ciccarese F, Gardelli G, i wsp. Sonography of the normal lung: Comparison between young and elderly subjects. J Clin Ultrasound. 2014 Sep 15. doi: 10.1002/jcu.22225. [Med line]

 

Dodaj komentarz

komentarze

Bardzo dobrze opisane badanie

joanna Pawlowicz Radosz / 2018-01-22

Bardzo dobrze opisane badanie

joanna Pawlowicz Radosz / 2018-01-22

Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry