42-letni mężczyzna z guzem prawego sutka

Piątek, godzina 16:15. Gabinet lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Do lekarza zgłasza się 42-letni mężczyzna z powodu guza prawego sutka, wyczuwalnego od kilku dni. Guz jest twardy i tkliwy przy palpacji. Skóra wokół guza jest zaczerwieniona. Pacjent nie gorączkuje, ani nie gorączkował od momentu pojawienia się guza. Neguje choroby przewlekłe i przyjmowanie jakichkolwiek leków.

Guz prawego sutka, będący powodem zgłoszenia się 42-letniego pacjenta do lekarza.

Guz prawego sutka, będący powodem zgłoszenia się 42-letniego pacjenta do lekarza.

Guz prawego sutka Guz prawego sutka

Pytanie 1.

Jaką decyzję podjęłabyś/podjąłbyś, gdyby to do Ciebie zgłosił się ten pacjent, a nie miałbyś dostępu do ultrasonografu?

Czy należałoby:

A. skierować pacjenta do szpitala na oddział chirurgiczny z podejrzeniem ropnia sutka.

B. skierować pacjenta do poradni chirurgicznej z podejrzeniem zapalenia sutka jednocześnie włączając empiryczną doustną antybiotykoterapię.

C. włączyć empiryczną doustną antybiotykoterapię i skierować pacjenta/zalecić pacjentowi badanie usg.

D. wystawić kartę DILO (diagnostyki i leczenia onkologicznego).

Pytanie 2.

Czy dostęp do aparatu ultrasonograficznego i umiejętność samodzielnego wykonania badania usg może pomóc lekarzowi w podjęciu decyzji i przyspieszyć wdrożenie właściwego leczenia?

A. Tak.

B. Nie, gdyż bez względu na wynik badania usg, pacjent pownien zostać skierowany do poradni chirurgicznej, w której powinno się przeprowadzić dalszą diagnostykę i leczenie. 

C. Nie mam zdania.

 

obrazy ultrasonograficzne

Piątek, godzina 16:19. Gabinet lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Film 1. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset: superficial. Wzmocnienie (ang. gain) 70dB. Widoczna jest dobrze ograniczona, niejednorodna zmiana ogniskowa. Na początku badania ważne jest ustawienie odpowiedniej głębokości (ang. depth) tak, aby uwidocznić grzbietowe granice zmiany. 

Film 2. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Soft Tissue. Wzmocnienie (ang. gain) 69dB. Widoczna jest dobrze ograniczona, niejednorodna zmiana ogniskowa. Przekrój w płaszczyźnie poprzecznej. Widoczny jest ruch głowicy od boku do przyśrodka tak, aby dobrze uwidocznić grzbietowo położone granica zmiany. 

Film 3. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Soft Tissue. Wzmocnienie (ang. gain) 61dB. Widoczne jest podwyższenie echogeniczności obszarów położonych wokół zmiany.

Film 4. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset: superficial. Wzmocnienie (ang. gain) 52dB. Włączona opcja fast flow – 12cm/s. Nie jest widoczne unaczynienie w zmianie.  

Film 5. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset: superficial. Wzmocnienie (ang. gain) 52dB. Włączona opcja slow flow – 5cm/s. Nie jest widoczne unaczynienie w zmianie.  

Film 6. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset: Soft Tissue. Wzmocnienie (ang. gain) 48dB. Włączona opcja slow flow – 4cm/s. Nie jest widoczne unaczynienie w zmianie.  

Zdjęcie 4. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset: Soft Tissue. Wzmocnienie (ang. gain) 61dB. Pomiar zmiany.

Zdjęcie 4. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset: Soft Tissue. Wzmocnienie (ang. gain) 61dB. Pomiar zmiany.

 

rozpoznanie

Piątek, godzina 16:29. Gabinet lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Ropień sutka - BIRADSusg2. Pacjent został skierowany do szpitala na oddział chirurgii, gdzie w znieczuleniu ogólnym wykonano nacięcie ropnia.

omówienie

W prezentowanym przypadku dostęp do aparatu i umiejętność samodzielnego wykonania badania usg umożliwia różnicowanie pomiędzy:

Zapaleniem sutka, najczęściej o etiologii bakteryjnej, będącym wskazaniem do  antybiotykoterapii. 

Cechy obrazu ultrasonograficznego zapalenia sutka:

  • obniżenie echogeniczności tkanek sutka w obszarze zapalenia,

  • podwyższenie echogeniczności wokół obszaru zapalenia - obrzęk,

  • poszerzenie przewodów mlekowych objętych procesem zapalnym.

 

Ropniem sutka, wymagającym leczenia chirurgicznego.

Cechy obrazu ulasonograficznego ropnia sutka:

  • zmiana hipo- normo- hiperechogeniczna,

  • najczęściej dobrze ograniczona,

  • o nieregularnym kształcie,

  • podatna na ucisk głowicą,

  • pod wpływem ucisku głowicą widoczne może być przelewanie gęstej płynowej treści

  • bez unaczynienia w opcji PD i CD,

  • widoczne podwyższenie echogeniczności tkanek wokół zmiany.

 

Litym guzem sutka (kategoria: BIRADSusg3, BIRADSusg4 i BIRADSusg5), wówczas konieczna biopsja (mammotomiczna/gruboigłowa) guza. W diagnostyce guza sutka u mężczyzn należy uwzględnić raka sutka (zachorowanie na raka sutka u mężczyzn jest 100 razy mniejsze niż u kobiet) oraz przerzut do sutka np. raka gruczołu krokowego, raka drobnokomórkowego płuca.

 

Ginekomastią, wymagającą dalszej diagnostyki – ocena jąder i nadnerczy.

Pytanie 1.

Jaką decyzję podjęłabyś/podjąłbyś, gdyby to do Ciebie zgłosił się ten pacjent, a nie miałabyś/nie miałbyś dostępu do ultrasonografu?

Odpowiedź A.

Należałoby skierować pacjenta do szpitala na oddział chirurgiczny z podejrzeniem ropnia sutka. Postępowanie jest uzasadnione w przypadku potwierdzonego ropnia sutka. Na podstawie obrazu klinicznego trudno jest zróżnicować pomiędzy ropniem, a zapaleniem sutka czy guzem z cechami złośliwości i towarzyszącym zapaleniem. Wybór tej odpowiedzi rodzi kolejne pytanie: czy w szpitalu będzie możliwość wykonania badania usg? Jeżeli tak – można tą decyzję uznać za słuszną. W leczenie i diagnostykę zaangażonych będzie trzech lekarzy

  • lekarz do którego zgłosił się pacjent,
  • ultrasonografista, wykonujący badanie usg w szpitalu,
  • chirurg dyżurujący w szpitalu. Jeżeli usg wykona chirurg - to dwóch lekarzy. 

 

Odpowiedź B. 

Należałoby skierować pacjenta do poradni chirurgicznej z podejrzeniem zapalenia sutka jednocześnie włączając empiryczną doustną antybiotykoterapię. Wobec dobrego stanu ogólnego i braku gorączki wdaje się to być rozwiązaniem racjonalnym. Wybierając to rozwiązanie należałoby poinformować pacjenta, że w sytuacji pogorszenia stanu miejscowego (np. powiększaniu się guza) lub ogólnego (np. pojawieniu się gorączki) należy pilnie zgłosić się ponownie do lekarza. Wybierając to rozwiązanie należałoby uwzględnić czas oczekiwania na wizytę w poradni chiurgicznej i badanie usg zlecone przez chirurga. W leczenie i diagnostykę zaangażonych będzie czterech lekarzy

  • lekarz do którego zgłosił się pacjent,
  • chirurgi w poradni chirurgicznej,
  • ultrasonografista, wykonujący badanie usg w przychodni,
  • chirurg w szpitalu. Jeżeli usg wykona chirurg w poradni - to trzech lekarzy. 

 

Odpowiedź C. 

Należałoby włączyć empiryczną doustną antybiotykoterapię i skierować pacjenta/zalecić pacjentowi badanie usg. Warunkiem wyboru tego rozwiązania jest możliwie krótki czas oczekiwania na wykonanie badania usg – pacjent zgłosił się w piątek o 16:15. W niektórych placówkach (głównie działających komercyjnie) możliwe jest wykonanie badania usg w piątek wieczorem lub sobotę rano. Należy poinformować pacjenta o dalszym postępowaniu w zależności od wyniku. Ilu lekarzy będzie zaangażowanych w diagnostykę i leczenie wg tego scenariusza?

 

Odpowiedź D.

Należałoby wystawić kartę DILO. Bez badania obrazowego, w tym wypadku usg, nie ma wystarczających przesłanek do wystawienia karty DILO. Karta DILO przyspieszy pogłębienie diagnostyki raka sutka, ale nie rozwiąże problemu ropnia. 

Pytanie 2.

Czy dostęp do aparatu ultrasonograficznego i umiejętność samodzielnego wykonania badania usg może pomóc lekarzowi w podjęciu decyzji i przyspieszyć wdrożenie właściwego leczenia?

Odpowiedź A. Tak.  Jest to jeden z klasycznych przypadków, w których dostęp do aparatu usg i umiejętność wykonania oraz zinterpretowania obrazu usg guza prawego sutka przez pierwszego lekarza, do którego zgłosi się pacjent, jest kluczowe dla właściwego ukierunkowania dalszej diagnostyki. W przedstawionej historii nie jest ważne czy pacjent zgłosił się do lekarza rodzinnego, prywatnego gabinetu chirurgicznego, lekarza pracującego na oddziale ratunkowym. Wybrane postępowanie zależne jest od wielu czynników np. możliwości wykonania badania usg na najbliższym szpitalu i może także zależeć od rejonu Polski, ale we wszystkich tych miejscach obraz ultrasonograficznych ropnia u pierszego lekarza, do którego złogsi się pacjent, będzie taki sam. 

 

Pytanie 3.

Jaki wniosek można wyciągnąć z tej historii?

Czy umiejętność rozpoznawania stosunkowo prostych ultrasonograficznie patologii, jak ropień sutka nie powinna być nauczana już podczas studiów medycznych w całej Polsce? Nie po to, aby komplikować, ale po to, aby w przyszłości usprawniać działanie systemu ochrony zdrowia – do rozwiązania problemu medycznego angażować mniejszą liczbę lekarzy.

PHILIPS LUMIFY w portalu eduson.pl

Zajrzyj do zakładki aparaty usg i dowiedz się więcej czym jest PHILIPS LUMIFY.

Zobacz:

Jak wykorzystać głowicę konweksową PHILIPS LUMIFY?

Jak wykorzystać głowicę liniową PHILIPS LUMIFY?

zacznij przygodę z PHILIPS LUMIFY - to proste!

Zajrzyj na stronę PHILIPS LUMIFY i sprawdź aktualne promocje.

piśmiennictwo

  1. Jakubowski W. Klasyfikacja BIRADS w badaniach sonomammograficznych. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Wyd. I. Warszawa-Zamość 2009.

  2. Jakubowski W, Dobruch-Sobczak K, Migda B. Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego - aktualizacja. Badanie sonomammograficzne. Journal of Ultrasonography 2012; 12: 245–261.

  3. Jakubowski W. Diangostyka obrazowa w chorobach sutka.  Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Zamość 2005.

  4. Puglia H.A. Breast abscess. W: Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007; 20-24.

  5. Rumac C.M., Wilson S.R., Charboneau J.W., Levine D. Fatty liver. W: Diagnostic Ultrasound 4th edition 2011; Elsevier Mosby: 95-96.

  6. Jakubowski W. Diagnostyka obrazowa w chorobach sutkach. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Zamość 2005.

Dodaj komentarz

Innowacyjna Gospodarka NSS

Dotacje na innowacje - Inwestujemy w Waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

UE EFRR

 

do góry