Złogi w PŻW - obrazy ultrasonograficzne od noworodka do pacjentów dorosłych - Portal wymiany wiedzy o ultrasonografii - Eduson

Złogi w PŻW – obrazy ultrasonograficzne od noworodka do pacjentów dorosłych

Poniżej prezentujemy obrazy kamicy przewodowej (złogów w przewodzie żółciowym wspólnym) u pacjentów w różnych grupach wiekowych. Przedstawione obrazy uzyskano na różnych aparatach ultrasonograficznych, począwszy od podstawowych, najprostszych aparatów usg, a skończywszy na aparatach klasy premium. Dzięki temu można przekonać się, że nie tyle klasa aparatu usg, co umiejętności osoby wykonującej badanie oraz technika badania mają kluczowe znaczenie w diagnostyce złogów w drogach żółciowych. Oczywiście nie bez znaczenia jest właściwe przygotowanie pacjenta do badania. Ale warto pamiętać, że cierpliwa ocena okolicy wnęki wątroby z różnych, nierzadko zaskakujących przyłożeń głowicy, i różnych pozycji badanego pacjenta, są niejednokrotnie ważniejsze od przygotowania pacjenta (zwłaszcza w nagłych sytuacjach), co starano się pokazać na poniżej prezentowanych obrazach.

Należy też pamiętać o innych jednostkach chorobowych, które powinny być uwzględnione w diagnostyce różnicowej, a których objawy mogą imitować objawy kamicy przewodowej, np.:

Osobom mniej doświadczonym w diagnostyce usg dróg żółciowych proponujemy (przezd analizą poniższych obrazów) krótkie przypomnienie anatomii ultrasonograficznej dróg żółciowychtechniki badania.

Więcej informacji o kamicy dróg żółciowych można znaleźć też w artykule Kamica pęcherzyka żółciowego

Wcześniak z cholestazą w trakcie całkowitego żywienia pozajelitowego

Badanie usg wykonano u przedwcześnie urodzonego noworodka, który z powodu martwiczego zapalenia jelit miał włączone całkowite żywienie pozajelitowe i rozwinął objawy cholestazy.

  • badanie wykonano głowicą liniową, co pozwoliło na uwidocznienie złogów w obkurczonym pęcherzyku żółciowym oraz poszerzonych dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych
  • u pacjenta leżącego na plecach nie udało się uwidocznić końcowego odcinka PŻW (duża objętość gazów w nadbrzuszu uniemożliwiała ocenę trzustki i okolicy wnęki wątroby)
  • położenie pacjenta na brzuchu z przyłożeniem głowicy do prawego boku umożliwiło ocenę PŻW na całym przebiegu i uwidocznienie złogu w świetle PŻW (dzięki zmianie pozycji pacjenta doszło do przemieszczenia się gazów w nadbrzuszu)

Wcześniak z cholestazą, martwiczym zapaleniem jelit i całkowitym żywieniem pozajelitowym. W świetle obkurczonego pęcherzyka uwidoczniono dwa złogi. Wcześniak z cholestazą. Ocena dopplerowska ułatwia odróżnienie poszerzonego PŻW i naczyń wnęki wątroby (tętnicy wątrobowej oraz żyły wrotnej). Wcześniak z cholestazą. Pomiar średnicy PŻW. Warto zwrócić uwagę na to, że PŻW ma podobną średnicę do żyły wrotnej, co pośrednio świadczy o jego poszerzeniu. Wcześniak z cholestazą. Widoczne poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe.

Wczęniak z cholestazą w trakcie całkowitego żywienia pozajelitowego z powodu martwiczego zapalenia jelit. Duża objętość gazów w nadbrzuszu uniemożliwiała ocenę końcowego odcinka PŻW u pacjenta leżącego na plecach, dlatego pacjenta położono na brzuchu, a głowicę przyłożono do prawego boku pacjenta, co ułatwiło uwidocznienie złogu w PŻW (będącego przyczyną cholestazy).

Wcześniak z cholestazą w trakcie całkowitego żywienia pozajelitowego z powodu martwiczego zapalenia jelit. Duża objętość gazów w nadbrzuszu uniemożliwiała ocenę końcowego odcinka PŻW u pacjenta leżącego na plecach, dlatego pacjenta położono na brzuchu, a głowicę przyłożono do prawego boku pacjenta, co ułatwiło uwidocznienie złogu w PŻW (będącego przyczyną cholestazy).

Wcześniak z cholestazą. Złóg w PŻW widoczny u pacjenta położonego na brzuchu.  Wcześniak z cholestazą. Złóg w końcowym odcinku PŻW widoczny dzięki ułożeniu pacjenta na brzuchu.

Nastolatek ze sferocytozą i żółtaczką

Badanie usg wykonano u 12-letniego pacjenta ze sferocytozą wrodzoną. Pacjent zgłosił się na badanie usg z powodu bólu brzucha z towarzyszącymi nudnościami i z zażółceniem powłok.

W pęcherzyku żółciowym uwidoczniono kilka złogów. Warto zauważyć, że złogi te można łatwo przeoczyć, jeśli nie zwróci się uwagi na zagięty w okolicy szyi pęcherzyk żółciowy (złogi znajdują się w szyi pęcherzyka). Oczywiście to nie te złogi są odpowiedzialne za cholestazę, ale ich obecność nakazuje poszukiwanie złogów w PŻW (możliwość przemieszczenia złogów do dróg żółciowych).

Nastolatek z cholestazą i sferocytozą wrodzoną. Złogi widoczne w szyi zagiętego pęcherzyka żółciowego.

Nastolatek z cholestazą i sferocytozą wrodzoną. Widoczny poszerzony przewód żółciowy wspólny.

Nastolatek z cholestazą i sferocytozą wrodzoną.

Nastolatek z cholestazą i sferocytozą wrodzoną.

Poza kamicą pęcherzyka żółciowego i poszerzeniem PŻW, uwidoczniono także poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych.

Nastolatek z cholestazą i sferocytozą wrodzoną. Widoczne poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe.

Podczas oceny pacjenta w pozycji leżącej nie udało się uwidocznić dystalnego odcinka PŻW. Badanie kontynuowano w pozycji stojącej pacjenta – pozycja ta jest pomocna w ocenie trzustki w przypadku obecności dużej objętości gazów w nadbrzuszu. Dzięki zmianie pozycji pacjenta uzyskano przemieszczenie się gazów w nadbrzuszu i uwidoczniono końcowy odcinek PŻW z hiperechogenicznym złogiem w jego świetle.

Nastolatek z cholestazą i sferocytozą. Badanie w pozycji stojącej pacjenta umożliwiło uwidocznienie końcowego odcinka PŻW ze znajdującym się w jego świetle złogiem. 

Nastolatek z cholestazą i sferocytozą. Złóg w końcowym odcinku PŻW.

Nastolatek z cholestazą i sferocytozą. Złóg w końcowym odcinku PŻW.

Nastolatek z cholestazą i sferocytozą. Złóg w końcowym odcinku PŻW (strzałka).

Niedokrwistość hemolityczna jest jedną z częstszych przyczyn kamicy żółciowej, zwłaszcza w populacji pediatrycznej. Kolejny przykład kamicy przewodowej u dziecka można znaleźć w księdze przypadków (Dziewczynka z żółtaczką i nudnościami):

Dziewczynka z nudnościami i żółtaczką. Kamica przewodowa.

Dziewczynka z żółtaczką i nudnościami. Kamica przewodowa. Dziewczynka z żółtaczką i nudnościami. Kamica przewodowa. Dziewczynka z żółtaczką i nudnościami. Kamica przewodowa.

Kamica przewodowa u pacjentów dorosłych.

Kamica przewodowa u pacjentów dorosłych jest zdecydowanie częstsza niż w populacji pediatrycznej. Może byż wynikiem przemieszczania się złogów z pęcherzyka żółciowego lub powstawania złogów „de novo” w drogach żółciowych.

Uwidocznienie złogów w drogach żółciowych nie jest proste. Obrazowanie dróg żółciowych (zwłaszcza zewnątrzwątrobowych) może utrudniać gaz w przewodzie pokarmowym. W takich sytuacjach pomocne może być:

  • położenie pacjenta na prawym lub lewym boku
  • ocena pacjenta w pozycji stojącej
  • ocena pacjenta po wykonaniu przez niego głębokiego wdechu
  • wypełnienie żołądka pacjenta płynem

Złóg w nieposzerzonym PŻW u pacjenta dorosłego.

U pacjentów ze znacznie poszerzonym PŻW (np. po cholecystektomii) można uwidocznić przemieszczanie się drobnych złogów w świetle PŻW.

Przemieszczanie się drobych złogów w świetle szerokiego PŻW u pacjentki po cholecysektomii.

Złogi (strzałki czerwone) w PŻW (strzałka żółta) u pacjentki po cholecytektomii.

Złogi (strzałki czerwone) w PŻW (strzałka żółta) u pacjentki po cholecytektomii.

Zapraszamy również do zapoznania się z zamieszczoną w księdze przypadków historią pacjenta z kamicą przewodową po cholecystektomii: „Panie doktorze, brzuch mnie boli… tak jak przed operacją pęcherzyka żółciowego”.