zawartość artykułu
Wstęp
Poniżej prezentujemy obrazy kamicy przewodowej (złogów w przewodzie żółciowym wspólnym) u pacjentów w różnych grupach wiekowych. Przedstawione obrazy uzyskano na różnych aparatach ultrasonograficznych, począwszy od podstawowych, najprostszych aparatów usg, a skończywszy na aparatach klasy premium. Dzięki temu można przekonać się, że nie tyle klasa aparatu usg, co umiejętności osoby wykonującej badanie oraz technika badania mają kluczowe znaczenie w diagnostyce złogów w drogach żółciowych. Oczywiście nie bez znaczenia jest właściwe przygotowanie pacjenta do badania. Ale warto pamiętać, że cierpliwa ocena okolicy wnęki wątroby z różnych, nierzadko zaskakujących przyłożeń głowicy, i różnych pozycji badanego pacjenta, są niejednokrotnie ważniejsze od przygotowania pacjenta (zwłaszcza w nagłych sytuacjach), co starano się pokazać na poniżej prezentowanych obrazach.
Należy też pamiętać o innych jednostkach chorobowych, które powinny być uwzględnione w diagnostyce różnicowej, a których objawy mogą imitować objawy kamicy przewodowej, np.:
- rak pęcherzyka żółciowego
- przerzuty nowotworów złośliwych do wątroby
- guzy trzustki i rak trzustki
- torbiele dróg żółciowych
- zapalenie pęcherzyka żółciowego
- torbiele trzustki
- ostre zapalenie trzustki
- i inne…
Osobom mniej doświadczonym w diagnostyce usg dróg żółciowych proponujemy (przezd analizą poniższych obrazów) krótkie przypomnienie anatomii ultrasonograficznej dróg żółciowych i techniki badania.
Więcej informacji o kamicy dróg żółciowych można znaleźć też w artykule Kamica pęcherzyka żółciowego
Wcześniak z cholestazą w trakcie całkowitego żywienia pozajelitowego
Badanie usg wykonano u przedwcześnie urodzonego noworodka, który z powodu martwiczego zapalenia jelit miał włączone całkowite żywienie pozajelitowe i rozwinął objawy cholestazy.
- badanie wykonano głowicą liniową, co pozwoliło na uwidocznienie złogów w obkurczonym pęcherzyku żółciowym oraz poszerzonych dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych
- u pacjenta leżącego na plecach nie udało się uwidocznić końcowego odcinka PŻW (duża objętość gazów w nadbrzuszu uniemożliwiała ocenę trzustki i okolicy wnęki wątroby)
- położenie pacjenta na brzuchu z przyłożeniem głowicy do prawego boku umożliwiło ocenę PŻW na całym przebiegu i uwidocznienie złogu w świetle PŻW (dzięki zmianie pozycji pacjenta doszło do przemieszczenia się gazów w nadbrzuszu)
Wcześniak z cholestazą w trakcie całkowitego żywienia pozajelitowego z powodu martwiczego zapalenia jelit. Duża objętość gazów w nadbrzuszu uniemożliwiała ocenę końcowego odcinka PŻW u pacjenta leżącego na plecach, dlatego pacjenta położono na brzuchu, a głowicę przyłożono do prawego boku pacjenta, co ułatwiło uwidocznienie złogu w PŻW (będącego przyczyną cholestazy).
Nastolatek ze sferocytozą i żółtaczką
Badanie usg wykonano u 12-letniego pacjenta ze sferocytozą wrodzoną. Pacjent zgłosił się na badanie usg z powodu bólu brzucha z towarzyszącymi nudnościami i z zażółceniem powłok.
W pęcherzyku żółciowym uwidoczniono kilka złogów. Warto zauważyć, że złogi te można łatwo przeoczyć, jeśli nie zwróci się uwagi na zagięty w okolicy szyi pęcherzyk żółciowy (złogi znajdują się w szyi pęcherzyka). Oczywiście to nie te złogi są odpowiedzialne za cholestazę, ale ich obecność nakazuje poszukiwanie złogów w PŻW (możliwość przemieszczenia złogów do dróg żółciowych).
Nastolatek z cholestazą i sferocytozą wrodzoną. Złogi widoczne w szyi zagiętego pęcherzyka żółciowego.
Nastolatek z cholestazą i sferocytozą wrodzoną. Widoczny poszerzony przewód żółciowy wspólny.
Nastolatek z cholestazą i sferocytozą wrodzoną.
Poza kamicą pęcherzyka żółciowego i poszerzeniem PŻW, uwidoczniono także poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych.
Nastolatek z cholestazą i sferocytozą wrodzoną. Widoczne poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe.
Podczas oceny pacjenta w pozycji leżącej nie udało się uwidocznić dystalnego odcinka PŻW. Badanie kontynuowano w pozycji stojącej pacjenta – pozycja ta jest pomocna w ocenie trzustki w przypadku obecności dużej objętości gazów w nadbrzuszu. Dzięki zmianie pozycji pacjenta uzyskano przemieszczenie się gazów w nadbrzuszu i uwidoczniono końcowy odcinek PŻW z hiperechogenicznym złogiem w jego świetle.
Nastolatek z cholestazą i sferocytozą. Badanie w pozycji stojącej pacjenta umożliwiło uwidocznienie końcowego odcinka PŻW ze znajdującym się w jego świetle złogiem.
Nastolatek z cholestazą i sferocytozą. Złóg w końcowym odcinku PŻW.
Nastolatek z cholestazą i sferocytozą. Złóg w końcowym odcinku PŻW (strzałka).
Niedokrwistość hemolityczna jest jedną z częstszych przyczyn kamicy żółciowej, zwłaszcza w populacji pediatrycznej. Kolejny przykład kamicy przewodowej u dziecka można znaleźć w księdze przypadków (Dziewczynka z żółtaczką i nudnościami):
Dziewczynka z nudnościami i żółtaczką. Kamica przewodowa.
Kamica przewodowa u pacjentów dorosłych.
Kamica przewodowa u pacjentów dorosłych jest zdecydowanie częstsza niż w populacji pediatrycznej. Może byż wynikiem przemieszczania się złogów z pęcherzyka żółciowego lub powstawania złogów „de novo” w drogach żółciowych.
Uwidocznienie złogów w drogach żółciowych nie jest proste. Obrazowanie dróg żółciowych (zwłaszcza zewnątrzwątrobowych) może utrudniać gaz w przewodzie pokarmowym. W takich sytuacjach pomocne może być:
- położenie pacjenta na prawym lub lewym boku
- ocena pacjenta w pozycji stojącej
- ocena pacjenta po wykonaniu przez niego głębokiego wdechu
- wypełnienie żołądka pacjenta płynem
Złóg w nieposzerzonym PŻW u pacjenta dorosłego.
U pacjentów ze znacznie poszerzonym PŻW (np. po cholecystektomii) można uwidocznić przemieszczanie się drobnych złogów w świetle PŻW.
Przemieszczanie się drobych złogów w świetle szerokiego PŻW u pacjentki po cholecysektomii.
Złogi (strzałki czerwone) w PŻW (strzałka żółta) u pacjentki po cholecytektomii.
Zapraszamy również do zapoznania się z zamieszczoną w księdze przypadków historią pacjenta z kamicą przewodową po cholecystektomii: „Panie doktorze, brzuch mnie boli… tak jak przed operacją pęcherzyka żółciowego”.
