Wybrane zagadnienia z ultrasonografii układu moczowego

Wstęp

Poniżej przedstawiamy obrazy ultrasonograficzne układu moczowego, zwracając uwagę na związane z nimi aspekty kliniczne. Kluczem do dobrze wykonanego badania usg jest wiedza ultrasonografisty i technika badania, połączone z wykorzystaniem możliwości aparatu. Zamieszczone poniżej zdjęcia i filmy zostały wykonane aparatem GE LOGIQ F6, głowicą konweksową i liniową.

Aparat GE LOGIQ F6.

Wskazówki dotyczące techniki badania układu moczowego i wykorzystania potencjału aparatu

Optymalizuj obraz w trakcie badania. Reguluj pokrętłem wzmocnienia, dynamiki kontrastu, głębokości, ogniska. Pamiętaj, że większość aparatów posiada preset przeznaczony do badania nerek.  

Badając nerki u dzieci korzystaj również z głowic liniowych. Większa częstotliwość pozwala na uzyskanie lepszej rozdzielczości. 

Badaj nerki przykładając głowicę od pleców. Oknem akustycznym są wówczas mięśnie lędźwiowe. Takie przyłożenie głowicy pozwala lepiej uwidocznić bieguny nerek u pacjentów z dużą objętością gazów w przewodzie pokarmowym.

Nie zapominaj o opcjach dopplerowskich. Nie służą one tylko do oceny przepływu w tętnicach nerkowych. Korzystaj z opcji dopplera mocy lub kolorowego dopplera do sprawdzenia ubytków unaczynienia miąższu nerki oraz do rozróżnienia miedniczki nerkowej od naczyń wnęki nerki.

Korzystaj z opcji kolorowego dopplera  do oceny wtrysków moczu do pęcherza oraz do szukania złogów w nerkach za pomocą artefaktu migotania.

Hiperechogeniczna zmiana ogniskowa nerki. Czy to na pewno AML?

95% zmian o charakterze angiomyolipoma (AML) to zmiany hiperechogeniczne. Pamiętaj, że nie każda hiperechogeniczna zmiana ogniskowa nerki to angiomyolipoma! Około 29% raków nerki o średnicy mniejszej niż 2cm może być hiperechogeniczna. 

Sytuacje, w których różnicowanie między AML a hiperechogenicznym rakiem nerki może być trudne:

• Pacjenci z krwiomoczem. Małe AML rzadziej są przyczyną krwiomoczu niż rak nerki.
• Pacjenci z licznymi hiperechogenicznymi zmianami ogniskowymi w nerkach. Należy pamiętać, że w jednej nerce może współwystępować hiperechogeniczna zmiana nowotworowa złośliwa nerki oraz AML.

Nie sugeruj zbyt pochopnie rozpoznania AML. Pamiętaj o różnicach w obrazie usg między AML a rakiem:

Różnicowanie między AML a hiperechogenicznym rakiem nerki. 

Jeżeli w obu nerkach widoczne są liczne AML, to w diagnostyce różnicowej rozważ stwardnienie guzowate. 

Krwiomocz

Gdy powodem skierowania pacjenta na badanie usg był krwiomocz (nawet jako jednorazowy incydent) bezwzględnie należy ocenić wypełniony pęcherz moczowy. U osób dorosłych krwiomocz może być pierwszą kliniczną manifestacją raka pęcherza moczowego. Jeżeli pacjent zgłosi się na badanie z opróżnionym pęcherzem moczowym, należy dokończyć badanie po wypełnieniu pęcherza, najlepiej tego samego dnia. 

Jeżeli uwidocznisz zmianę w pęcherzu moczowym:

• Oceń przemieszczanie się zmiany zgodnie z grawitacją. Poproś pacjenta, aby zmienił pozycję z leżącej na placach na leżącą na boku. Guz pęcherza moczowego nie będzie się przemieszczał. Gęsty osad przemieści się i zmieni swój kształt.
• Włącz dopplera. Opcja dopplera mocy pozwoli ocenić naczynia wnikające od zmiany.

Torbiele nerek

Torbiel prosta nerki. Przekrój podłużny. Głowica przyłożona w okolicy lędźwiowej. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C.

Torbiele nerek widoczne są u co drugiego pacjenta po 50 roku życia. U dzieci izolowane torbiele nerek są znacznie rzadsze – 0,1-0,5% i najczęściej zlokalizowane w warstwie korowej, podtorebkowo, w górnym biegunie nerki. Po uwidocznieniu torbieli u dzieci: 

• Uwzględnij w wywiadzie występowanie ADPKD (ang. autosomal dominant polycystic kidney disease). W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego należy wykonywać kontrolne badania usg co 6-12 miesięcy oceniając, czy nie pojawiają się kolejne torbiele.
• W diagnostyce różnicowej uwzględnij: dysplazje i zwyrodnienia torbielowate, torbielowatą postać guza Wilmsa, hamartoma, potworniaka, wady wrodzone układu moczowego, ropień nerki oraz torbiel bąblowca.

Rak nerki może mieć pierwotnie strukturę torbielowatą. Torbielowata struktura może wynikać również ze zmian wtórnych zachodzących w guzie (np. martwica guza). Szacuje się, że około 15% zmian nowotworowych nerki ma strukturę torbielowatą. Nie każda zmiana płynowa nerki jest zmianą łagodną.

Zwróć uwagę na następujące cechy torbieli, które mogą świadczyć o rozroście nowotworowym i konieczności zakwalifikowania jej do grupy NSC (non simple cyst):

• pogrubienie, nierówny zarys ściany,
• obecność przegród,
• elementy lite związane ze ścianą lub przegrodami,
• unaczynienie w opcjach dopplerowskich w wyżej wymienionych elementach.

Torbiele z cechami wymienionymi powyżej wymagają dalszej diagnostyki i badań kontrolnych.

Kryteria Ravine’a

Pamiętaj o kryteriach Ravine’a, aby sprawdzić czy torbiele uwidocznione w badaniu usg u pacjenta, u którego u jednego z rodziców stwierdzono ADPKD (ryzyko ADPKD wynosi 50%) może być także następstwem ADPKD.

Zespół dziadka do orzechów

Wskutek ucisku lewej żyły nerkowej (LŻN) przez aortę i tętnicę krezkową górną dochodzi do poszerzenie proksymalnego odcinka LŻN, a w rezultacie utrudnionego odpływu krwi z krążenia żylnego nerki lewej. Taki układ anatomiczny może objawiać się krwinkomoczem, krwiomoczem czy białkomoczem ortostatycznym. Ucisk lewej żyły nerkowej przez tętnicę krezkową górną i aortę wraz objawami klinicznymi nosi nazwę zespołu dziadka do orzechów. 

Głowica konweksowa 4C przyłożona w nadbrzuszu. Widoczne są duże naczynia jamy brzusznej. Aparat GE LOGIQ F6.

U pacjenta z krwinkomoczem i/lub białkomoczem przy prawidłowym obrazie układu moczowego oceń przebieg LŻN pomiędzy aortą a tętnicą krezkową górną. Oblicz w pozycji stojącej stosunek szerokości LŻN w miejscu poszerzenia i miejscu przewężenia. Wartość parametru powyżej 6,38 może świadczyć o tym, że zwężenie LŻN jest przyczyną białkomoczu. 

Pomiar grubości miąższu nerki

Lewa nerka  przekrój podłużny. Zaznaczony jest pomiar warstwy miąższowej nerki. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C.

Miąższ nerki to kora wraz z piramidami. Kora nerki to obszar niezawierający piramid. Jeżeli zmierzysz korę i odniesiesz do norm dla miąższu otrzymasz wynik błędnie świadczący o zmniejszeniu grubości warstwy miąższowej nerek. 

Podsumowanie

Prezentowane zdjęcia i filmy wykonane zostały aparatem GE LOGIQ F6. Tekst powstał we współpracy z firmą GE Healthcare. Dowiedz się więcej o aparacie LOGIQ F6.

Skontaktuj się z przedstawicielem firmy GE pod numerem  telefonu +48 22 330 83 53 lub prześlij wiadomość na adres: usg.polska@ge.com, jeśli jesteś zainteresowany testowaniem aparatu w Twoim miejscu pracy.

• Śledź nas na facebook, twitter, google+. 
• Wyraź zgodę na otrzymywanie informacji edukacyjnych mailem, a o najnowszych treściach poinformujemy Cię zaraz po ich opublikowaniu.
• Zobacz jak wygląda portal eduson.pl na Twoim smartfonie! Pogłębiaj swoją wiedzę ultrasonograficzną korzystając z urządzeń mobilnych.

Piśmiennictwo

1. Lewicki A, Jakubowski W, Lewicka A, Jędrzejczyk M. Ultrasonograficzny atlas zmian ogniskowych nerek. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Wyd I. Warszawa-Zamość 2011. 
2. Rumack CM, Wilson SR, Charboneu JW. Levine D. Diagnostic Ultrasond. Wyd IV.2011. Mosby,Elsevier.
3. Bates JA. Abdominal Ultrasound. How, Why, and When. Wyd. II. 2004, Elsevier Limited
4. Stella Sy Ho. Renal Angiomyolipoma. W Ahuja AT red. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.
5. Małczak J. Pomiary nerek i pęcherza moczowego. W:Jakubowski W. Pomiary w ultrasonografii. Warszawa – Zamość. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Zamość 2004.
6. Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 36-letnia kobieta zaniepokojona zmianami wykrytymi w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej. Med. Prakt., 2015; 3: 75–77.
7. Sułowicz W. Jasik P. Torbielowatość nerek. W: Książek A, Rutkowski W. Nefrologia. Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. Wyd. I Lublin 2004.
8. Świętoń D. Kosiak W. Diagnostyka ultrasonograficzna zespołu dziadka do orzechów u dzieci z białkomoczem. Ultrasonografia 41; 2010: 19-23.