Ultrasonograficzna ocena połączenia żołądkowo-przełykowego u dzieci - Portal wymiany wiedzy o ultrasonografii - Eduson

Ultrasonograficzna ocena połączenia żołądkowo-przełykowego u dzieci

Wstęp

Badanie ultrasonograficzne (usg) u dzieci pozwala na anatomiczną i czynnościową ocenę połączenia żołądkowo-przełykowego pod kątem występowania refluksu żołądkowo-przełykowego (GER gastroesophageal reflux) [1, 2]. Należy podkreślić różnicę pomiędzy refluksem żołądkowo-przełykowym (GER) a chorobą refluksową (GERD gastroesophageal disease). Pod pojęciem GER należy rozumieć wsteczne przemieszczanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku z/bez obecnością regurgitacji i wymiotów. GER występuje fizjologicznie u niemowląt, dzieci i dorosłych nie powodując dolegliwości. Pod pojęciem GERD należy rozumieć objawy i/lub powikłania refluksu żołądkowo-przełykowego. Diagnostyka i postępowanie w przypadku podejrzenia GERD u dzieci są omówione szczegółowo w wytycznych ESPGHAN [3]. 

Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN, badanie ultrasonograficzne nie jest zalecane w diagnostyce GERD u dzieci ze względu na niską swoistość. Jednakże istnieją liczne publikacje podkreślające przydatność badania usg w diagnostyce GERD u dzieci, która wynika z obserwowanej zgodności badania usg z pH-metrią przełyku i badaniem kontrastowym przewodu pokarmowego [2,4, 5]. W badaniu Jang i wsp. czułość badania usg w diagnostyce GER u dzieci wynosiła 95,5%; swoistość 11%; wartość predykcyjna dodatnia 84,3%; wartość predykcyjna ujemna 33,3% [4]. Ponadto badanie ultrasonograficzne, w porównaniu do pH-metrii przełyku i badania kontrastowego przewodu pokarmowego, jest mniej inwazyjne, łatwiej dostępne oraz stwarza możliwość wykluczenia przyczyn wtórnie prowadzących do GER (hepatomegalia, hepatosplenomegalia, zwężenie odźwiernika, wady anatomiczne układu pokarmowego, moczowego) [2, 6, 7]. Dlatego u pacjentów z podejrzeniem GER i GERD badanie ultrasonograficzne nie może ograniczać się jedynie do oceny połączenia żołądkowo-przełykowego, ale musi być kompleksowym badaniem jamy brzusznej. Niewątpliwą zaletą badania ultrasonograficznego jest jednoczasowa ocena występowania fal zwrotnych z żołądka do przełyku podczas niepokoju, kaszlu, wymiotów czy regurgitacji, czyli możliwość korelacji niektórych objawów GERD z obrazem ultrasonograficznym [2]. W badaniu Westra i wsp. związek pomiędzy objawami a obrazem ultrasonograficznym GERD obserwowano u 32% pacjentów [8]. 

Jak uwidocznić połączenie żołądkowo-przełykowe

Osoba badana powinna się znajdować w pozycji leżącej na plecach. Żołądek tuż przed badaniem należy wypełnić płynem (woda,mleko) [2]. Do badania wykorzystuje się  głowicę konweksową (3-5 MHz) , a u noworodków i niemowląt także głowicę liniową (5-15MHz) [2].

Krok 1.

Głowicę należy przyłożyć wzdłuż linii pośrodkowej ciała w nadbrzuszu, poniżej wyrostka mieczykowatego mostka, tak, aby uzyskać przekrój w płaszczyźnie strzałkowej [9, 10]. 

Ultrasonograficzna ocena połączenia żołądkowo-przełykowego u dzieci

Krok 2.

Następnie należy wykonać zwrot głowicą o około 45° w płaszczyźnie strzałkowej (górny biegun głowicy w stronę prawą pacjenta; dolny biegun głowicy w stronę lewą pacjenta). 

Ultrasonograficzna ocena połączenia żołądkowo-przełykowego u dzieci

Krok 3. Następnie głowicę należy pochylić o około 45° w stosunku do płaszczyzny czołowej. Takie ułożenie głowicy pozawala uwidocznić okolicę wpustu żołądka. 

Ultrasonograficzna ocena połączenia żołądkowo-przełykowego u dzieci

Dystalny odcinek przełyku znajduje się po stronie lewej monitora, a żołądek po prawej. Oknem akustycznym dla ultradźwięków jest wątroba. Widoczny jest przekrój podłużny przełyku – tubularna struktura o hipoechogenicznych ścianach (warstwa mięśniowa) i hiperechogenicznym świetle [2].

Dystalny odcinek przełyku znajduje się po stronie lewej monitora, a żołądek po prawej Dystalny odcinek przełyku znajduje się po stronie lewej monitora, a żołądek po prawej

Ocena usg połączenia żołądkowo-przełykowego

Badanie ultrasonograficzne pozwala na anatomiczną (podprzeponowa długość przełyku, kąt Hisa, grubość ściany przełyku) i czynnościową (obecność fal zwrotnych z żołądka do przełyku) ocenę połączenia żołądkowo-przełykowego [2].

Pomiar długości  podprzeponowego (brzusznego) odcinka przełyku:

Pomiar wykonuje się w osi długiej przełyku od miejsca, w którym przełyk przechodzi przez przeponę do miejsca, w którym przednia ściana przełyku łączy się z żołądkiem. Zalecane jest trzykrotne wykonanie tych pomiarów i obliczenie średniej długości mierzonego odcinka przełyku [2]. Pomiarów należy dokonywać na końcu wydechu, ponieważ  podczas oddychania długość podprzeponowego odcinka przełyku może zamieniać się o 2-4mm. Pomocne w pomiarach może być nagrywanie krótkich pętli filmowych. U dzieci z rozpoznaną chorobą refluksową (GERD), potwierdzoną pH-metrią przełyku, obserwowano statystycznie mniejsze wartości podprzeponowej długości przełyku [9, 10]. Przyjmuje się, że długość podprzeponowa przełyku poniżej 5 centyla jest cechą świadczącą o GERD u noworodków i niemowląt (czułość 95%) [9]. 

Normy długości podprzeponowej przełyku oraz zostały zawarte w aplikacji NormyUSG

Normy długości podprzeponowej przełyku

Pomiar kąta Hisa:

Kąt Hisa zawarty jest pomiędzy przełykiem a żołądkiem. Wyznaczają go linie poprowadzone jako przedłużenie ściany przełyku i przedniej ściany dna żołądka. Zakres wartości kąta Hisa może zawierać się w przedziale od 70 do180°. U dzieci bez rozpoznanej choroby refluksowej kąt Hisa jest zbliżony do kąta prostego (70-100°). Rozwarty kąt Hisa (>100°) wiąże się z ryzykiem rozwoju GERD, przy czym wartości kąta Hisa przekraczające 130° wiążą się z czterokrotnie większym ryzykiem rozwoju choroby refluksowej [10]. 

Pomiar kąta Hisa

Grubość ściany przełyku:

W piśmiennictwie istnieją doniesienia o normach grubości ściany przełyku u dzieci. Pogrubienie ściany przełyku może być widoczne w zapaleniu przełyku bądź nacieku nowotworowym [11]. Pomiar grubości wykonuje się w środkowej części przedniej ściany podprzeponowego odcinka przełyku. Zaleca się wykonywanie pomiaru na końcu aktu połykania [11]. W warunkach prawidłowych grubość ściany przełyku zawiera się w przedziale 2,1-5,7mm [2]. Należy zwrócić uwagę na rozbieżności w wartościach referencyjnych prezentowanych przez różnych autorów. W świetle wyników opublikowanych prac, wskazana jest bardzo duża staranność w wykonywaniu pomiaru (nagrywanie pętli filmowych, powiększenie obrazu, regulacja głębokości) oraz ostrożność w interpretacji wyników. 

Występowanie fal zwrotnych treści pokarmowej z żołądka do przełyku:

W pierwszej fazie dochodzi do otwarcia połączenia żołądkowo-przełykowego, a następnie poszerza się dystalny odcinek przełyku wskutek cofającej się treści pokarmowej. Fale zwrotne widoczne są jako ruch hiperechogenicznej treści z żołądka do przełyku. Według autorów czas obserwacji połączenia żołądkowo-przełykowego powinien wynosić 5-15 minut [2]. W zależności od ilości fal zwrotnych obserwowanych w określonym czasie, możemy określić stopień nasilenia GER. Przyjmując kryteria Koumanidou wyróżnia się trzy stopnie nasilenia GER:

  1. łagodny: 1-3 fale / 10 min;
  2. umiarkowany: 4-6 fal / 10 min;
  3. ciężki: powyżej 6 faf / 10 min.

Należy pamiętać, że nieuwidocznienie fal zwrotnych nie wyklucza GER [9]. Podejmowano także próby oceny korelacji nasilenia GER z czasem trwania fal zwrotnych. Obecnie coraz częściej zwraca się uwagę na objawy towarzyszące uwidocznionym falom zwrotnym (niepokój, kaszel, wymioty, regurgitacje, pozycja ciała) [2].

 

Fale zwrotne z żołądka do przełyku

Podsumowanie

Podsumowanie

  • uwidocznienie refluksu żołądkowo-przełykowego nie jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby refluksowej;
  • nieuwidocznienie refluksu w badaniu ultrasonograficznym nie wyklucza choroby refluksowej;
  • badanie ultrasonograficzne stwarza możliwość wykluczenia przyczyn wtórnie prowadzących do GERD;
  • zaletą badania ultrasonograficznego jest możliwość jednoczasowego porównania obrazu usg (fale zwrotne) z objawami (niepokój, kaszel, wymioty, regurgitacje, pozycja ciała).

Badanie usg ma stosunkowo wysoką czułość (95,6%) i wartość predykcyjną dodatnią (84,3%) w wykrywaniu zjawiska cofania się treści z żołądka do przełyku. Stosunkowo niska swoistość (11%) i wartość predykcyjna ujemna (33,3%) została oszacowana w porównaniu do pH-metrii przełyku [4]. Wyniki fałszywie dodatnie badania ultrasonograficznego mogą wnikać z faktu uwidocznienia fal zwrotnych, które nie mają odczynu kwaśnego. Dlatego zawsze konieczne jest interpretowanie obrazu ultrasonograficznego w odniesieniu do obrazu klinicznego. 

Piśmiennictwo

  1. Ferreira CT, Carvalho Ed, Sdepanian VL, Morais MB, Vieira MC, Silva LR. Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice. J Pediatr (Rio J). 2014 Mar-Apr;90(2):105-18. [Med line] [full text]
  2. Savino A, Cecamore C, Matronola MF, Verrotti A, Mohn A, Chiarelli F, Pelliccia P. US in the diagnosis of gastroesophageal reflux in children. Pediatr Radiol. 2012 May;42(5):515-24. [Med line] [fill text]
  3. Vandenplas Y i wsp. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:498–547; 2009.  [full text]
  4. Jang HS, Lee JS, Lim GY, Choi BG, Choi GH, Park SH. Correlation of color Doppler sonographic findings with pH measurements in gastroesophageal reflux in children. J Clin Ultrasound. 2001 May;29(4):212-7 [Med line]
  5. Westra SJ, Wolf BH, Staalman CR. Ultrasound diagnosis of gastroesophageal reflux and hiatal hernia in infants and young children. J Clin Ultrasound. 1990 Jul-Aug;18(6):477-85. [Med line] 
  6. Gomes H, Menanteau B. Gastro-esophageal reflux: comparative study between sonography and pH monitoring. Pediatr Radiol. 1991;21(3):168-74. [Med line]
  7. Gomes H, Lallemand A, Lallemand P. Ultrasound of the gastroesophageal junction. Pediatr Radiol. 1993;23(2):94-9. [Med line]
  8. Westra SJ, Derkx HH, Taminiau JA. Symptomatic gastroesophageal reflux: diagnosis with ultrasound. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994 Jul;19(1):58-64.[Med line]
  9. Koumanidou C, Vakaki M, Pitsoulakis G, Anagnostara A, Mirilas P. Sonographic measurement of the abdominal esophagus length in infancy: a diagnostic tool for gastroesophageal reflux. AJR Am J Roentgenol. 2004 Sep;183(3):801-7. [Med line] [full text]
  10. Halkiewicz F, Kasner J, Karczewska K, Rusek-Zychma M. Ultrasound picture of gastroesophageal junction in children with reflux disease.Med Sci Monit. 2000 Jan-Feb;6(1):96-9. [Med line] [full text]
  11. Esposito F, Lombardi R, Grasso AC, Dolezalova H, Sodano A, Tarantino L, Giorgio A.Transabdominal sonography of the normal gastroesophageal junction in children. J Clin Ultrasound. 2001 Jul-Aug;29(6):326-31. [Med line]
  12. Khatami A, Allameh MM, Shahnazi M, Kiumarsi A, Tajik A. A comparison between gastroesophagheal ultrasonography vs. barium swallow in determining the pattern of gastroesophageal reflux in a pediatric population. Med Ultrason. 2015 Mar;17(1):22-7. [Med line]
  13. Dehdashti H, Dehdashtian M, Rahim F, Payvasteh M. Sonographic measurement of abdominal esophageal length as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease in infants. Saudi J Gastroenterol. 2011 Jan-Feb;17(1):53-7 [Med line].

 

 

Mateusz Kosiak
Z ultrasonografią związany od około 15 lat. Wykonywanie badań usg traktuje jako odkrywanie tajemnicy, którą skrywa w sobie pacjent. Współautor około połowy wszystkich treści portalu eduson.pl. Wykładowca, współautor szkoleń z zakresu ultrasonografii w Polsce i Europie.