Transformacja jamista żyły wrotnej (TJŻW) to sieć krętych naczyń krążenia obocznego (wrotno-wrotnego) we wnęce wątroby, które najczęściej rozwijają się w przebiegu przewlekłej zakrzepicy żyły wrotnej (PZŻW). TJŻW umożliwia przepływającej krwi ominięcie niedrożnego odcinka żyły wrotnej [1].
U osób dorosłych najczęstszą przyczyną PZŻW jest wewnątrzwątrobowe nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości wątroby [2, 3].
Marskość wątroby nie jest jedyną przyczyną powstawania przewlekłej zakrzepicy żyły wrotnej, podobnie jak transformacja jamista żyły wrotnej nie występuje tylko u pacjentów z marskością wątroby. PZŻW mogą wywołać również inne czynniki lokalne i ogólnoustrojowe, które wtórnie prowadzą do nadciśnienia wrotnego przedwątrobowego.
Nadciśnienie wrotne przedwątrobowe dotyczy krążenia wrotnego na odcinku od śledziony i jelit do rozgałęzienia żyły wrotnej we wnęce wątroby. Ten typ nadciśnienia wrotnego najczęściej występuje u dzieci. U pacjentów dorosłych występuje rzadziej niż nadciśnienie wrotne wywołane marskością wątroby.
Uwidocznienie TJŻW w badaniu usg u pacjenta bez marskości należy traktować jako objaw ultrasonograficzny i dążyć do ustalenia przyczyny jej powstania.
Schemat 1.
Górna część schematu przedstawia mechanizm powstania TJŻW jako następstwa nadciśnienia wrotnego wątrobowego w przebiegu marskości wątroby. Jest to główny mechanizm rozwoju PZŻW i TJŻW u dorosłych. Dolna część schematu przedstawia mechanizm powstania TJŻW jako następstwa nadciśnienia wrotnego i PZŻW wskutek działania czynników lokalnych i systemowych. Jest to główny mechanizm rozwoju TJŻW u dzieci.
* Do czynników lokalnych zalicza się nowotwory oraz choroby zapalne jamy brzusznej oraz urazy żyły wrotnej np. podczas operacji.
** Do czynników systemowych zalicza się trombofilie, wymienione w schemacie 2. [1,4]
zawartość artykułu
Obraz ultrasonograficzny
Jak przyłożyć głowicę, aby uwidocznić pień żyły wrotnej?
TJŻW w badaniu usg widoczna jest jako liczne, bezechowe, cylindryczne struktury zlokalizowane w okolicy wnęki wątroby z obecnym w ich świetle przepływem w opcjach dopplerowskich [5, 6].
Film 1. Aparat SAMSUNG HS40. Głowica konweksowa CA2-8AD. Preset: abdomen. Widoczne są cylindryczne bezechowe struktury we wnęce wątroby. Głowica ustawiona jest pod kątem prosty do łuku prawego żebrowego. Badanie zarejestrowane u 57-letniego mężczyzny po przebytym ostrym zapaleniu trzustki powikłanym zakrzepicą żyły wrotnej.
Film 2. Aparat SAMSUNG HS40. Głowica konweksowa CA2-8AD. Preset: abdomen. Dla porównania z Filmem 1, prawidłowy obraz okolicy wnęki wątroby zarejestrowany u 73-letniej pacjentki.
Film 3. Aparat SAMSUNG HS40. Głowica konweksowa CA2-8AD. Preset: abdomen. Widoczne są cylindryczne bezechowe struktury we wnęce wątroby. Badanie zarejestrowane u 57-letniego mężczyzny po przebytym ostrym zapaleniu trzustki powikłanym zakrzepicą żyły wrotnej. Echostruktura wątroby jest jednorodna. Zarys torebki wątroby jest gładki. Nie są widoczne ultrasonograficzne cechy marskości wątroby.
Film 4. Aparat SAMSUNG HS40. Głowica konweksowa CA2-8AD. Preset: abdomen. Włączona jest opcja kolorowego dopplera. Badanie zarejestrowane u 57-letniego mężczyzny. Przyczyną zakrzepicy żyły wrotnej było ostre zapalnie trzustki.
Film 5. Aparat SAMSUNG HS40. Głowica konweksowa CA2-8AD. Preset: abdomen. Włączona jest opcja kolorowego dopplera.
Film 6. SAMSUNG HS40. Głowica konweksowa CA2-8AD. Preset: abdomen. Włączona jest opcja kolorowego dopplera i dopplera spektralnego. Widoczny jest brak fazowości oddechowej z naczyniach krążenia obocznego.
U części pacjentów z TJŻW można uwidocznić poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, będące wynikiem ucisku dystalnych odcinków dróg żółciowych przez szeroką żyłę wrotną i naczynia TJŻW. Powikłanie to prowadzi do tzw. bilopatii wrotnej. Objawami klinicznymi bilopatii wrotnej mogą być:
- żółtaczka,
- nawracające zapalenie dróg żółciowych,
- zapalenie pęcherzyka żółciowego,
- krwawienie do dróg żółciowych.
Kontekst kliniczny
Wyróżnia się trzy sytuacje kliniczne, w których należy zwrócić szczególną uwagę na możliwą obecność TJŻW:
- Sytuacja 1
Pacjent z krwawieniem z żylaków przełyku lub dna żołądka. Jest to jedna z najczęstszych manifestacji klinicznych nadciśnienia wrotnego wynikającego z PZŻW.
- Sytuacja 2
Pacjent z objawami dekompensacji marskości wątroby pod postacią: encefalopatii, wodobrzusza, niewydolności nerek, hipersplenizmu.
- Sytuacja 3
Przypadkowe uwidocznienie TJŻW podczas planowego badania usg, wykonywanego z innych przyczyn niż marskość wątroby czy nadciśnienie wrotne.
Schemat 2. Proponowany przez eduson.pl schemat postępowania, uwzględniający najczęstsze przyczyny TJŻW. Do pozostałych czynników, nie wymienionych na schemacie, należą: ciąża, doustne leki antykoncepcyjne oraz przyczyny idiopatyczne (23-68%). W przypadku dziecka należy uwzględnić także wrodzone malformacje układu żyły wrotnej [4].
Po przeczytaniu teksu spróbuj odpowiedzieć na następujące pytania:
- Jak jest najczęstsza przyczyna TJŻW?
- Czy w marskość wątroby bez nadciśnienia wrotnego może być przyczyną PZŻW i TJŻW?
- Czego szukać w badaniu usg u pacjenta z TJŻW, ale bez cech marskości wątroby?
- Jakie pytania zadasz bezobjawowemu pacjentowi, u którego uwidocznisz TJŻW, w ambulatoryjnie wykonywanym badaniu usg.
- Jakie są najczęstsze objawy PZŻW?
- Co to jest bilopatia wrotna?
Dowiedz się więcej o najnowszych ultrasonografach firmy SAMSUNG.
Zapoznaj się z aktualną ofertą ultrasonografów firmy SAMSUNG.
Przetestuj aparat SAMSUNG HS40 w swoim gabinecie.
Piśmiennictwo
- Pawełas A. Przedwątrobowe nadciśnienie wrotne. Hepatologia 2014;14:65-72.
- Krawczyk M, Patkowski W: Zakrzepica żyły wrotnej i żył wątrobowych. W: Gajewski P red. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2015; 1174-1176.
- Budzyński J, Wasilewski M, Suppan K, Pulkowski G. Zaburzenia żylne krążenia trzewnego w praktyce lekarza rodzinnego. 123Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 3, 121–129.
- Nowak-Oczkowska A, Parzęcka M, Czerwionka-Szaflarska M. Nadciśnienie wrotne z zakrzepicą i transformacją jamistą żyły wrotnej u 17-letniej pacjentki po splenektomii. Prz Gastroenterologiczny 2012; 7(6): 401-407.
- Zwiebel WJ. Portal Vein Occlusion. W: Ahuja AT. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys Wyd. I. 2007.
- Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound. Wyd. IV. Mosby Inc. Elsevier. 2011.
