Torbiele śledziony

Wstęp

Torbiele są najczęściej stwierdzanymi łagodnymi zmianami ogniskowymi śledziony. Występują rzadziej niż torbiele wątroby, nerek czy jajnika. Szacuje się, że torbiele śledziony stwierdzane są u 0,1-0,2% populacji ogólnej [1]. Uważa się, że wraz ze zwiększającą się liczbą badań obrazowych jamy brzusznej (ultrasonografia, tomografia komputerowa, metoda rezonansu magnetycznego), torbiele śledziony opisywane są nawet w 1% tych badań [2]. W roku 1958 Martin zaproponował podział torbieli śledziony na typ 1 i typ 2. Typ 1 to torbiele  pierwotne, których ściana wysłana jest nabłonkiem. Do tej grupy zalicza się torbiele wrodzone, nowotworowe oraz pasożytnicze [1, 3, 4]. Typ 2 to tzw. torbiele wtórne (pseudotorbiele), których ściana nie jest wysłana nabłonkiem. Do tej grupy zaliczono torbiele pourazowe, pozapalne, powstałe po zawale śledziony [3]. Przedstawiony w 2002 roku przez Morgensterna i wsp. podział torbieli śledziony ze względu na przyczynę ich powstania ukazuje różnorodność tej grupy [5]. 

Podział torbieli śledziony

Torbiele śledziony najczęściej są zmianami bezobjawowymi, stwierdzanymi przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego. Sinha i wsp. dokonali analizy piśmiennictwa dotyczącego torbieli śledziony stwierdzonych u 166 pacjentów), których średnia wieku w chwili rozpoznania wynosiła 11 lat. Autorzy stwierdzili, że u 47% pacjentów torbiel śledziony była bezobjawowa i znaleziona przypadkowo, natomiast 46% pacjentów zgłaszało dolegliwości bólowe brzucha [6]. Objawy torbieli śledziony najczęściej związane są z jej rozmiarami (ból, uczucie ucisku/pełności w lewym podżebrzu), bądź z uciskiem torbieli na sąsiednie narządy (nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka). Spośród objawów torbieli śledziony jednym z częściej zgłaszanych jest niebolesny opór w lewym podżebrzu – 30-40% przypadków [2]. Rzadziej objawy są związane z powikłaniami torbieli: zakażenie, pęknięcie czy krwawienie do światła torbieli [2]. Należy pamiętać, że kaszel i ból spowodowany podrażnieniem opłucnej po lewej stronie oraz uniesienie kopuły przepony po stronie lewej w badaniu RTG klatki piersiowej także mogą być objawami torbieli śledziony [7].

Obraz ultrasonograficzny

Obraz ultrasonograficzny torbieli śledziony może być różnorodny. W każdym przypadku uwidocznienia torbieli śledziony należy brać pod uwagę możliwość jej nowotworowego charakteru. Podział na torbiele pierwotne i wtórne śledziony nie jest możliwy na podstawie badania ultrasonograficznego [8]. Torbiele wrodzone (pierwotne) w badaniu ultrasonograficznym są zmianami pojedynczymi lub mnogimi, bezechowymi, dobrze ograniczonymi, ze wzmocnieniem akustycznym poniżej, bez przegród i zmian litych przyściennych. Taki sam obraz ultrasonograficzny może być widoczny także w przypadku torbieli nowotworowych i pasożytniczych. Należy zaznaczyć, że jeśli w torbielach wrodzonych (pierwotnych) dojdzie do zakażenia lub krwawienia, obecne mogą być drobne echa i przegrody, jak w torbielach wtórnych [2]. Jednakże granice  tych zmian najczęściej pozostają regularne [1]. W torbielach wtórnych – de facto pseudotorbielach (powstałych w następstwie zapalenia, zawału, urazu śledziony, przerzutu nowotworu do śledziony) w badaniu ultrasonograficznym widoczne mogą być obszary martwicy, gęsta płynna zawartość, przegrody, drobne obszary echogeniczne. Granice torbieli mogą być nieregularne, a przyściennie mogą być widoczne zwapnienia [1]. W torbielach pourazowych widoczne mogą być echa wewnętrzne, podwyższona echogeniczność ściany i zwapnienia przyścienne. W torbielach pozapalnych widoczne mogą być przegrody, zwapnienia i towarzyszące mniejsze torbiele [10]. 

Należy zwrócić uwagę, że torbiele śledziony nie zawsze są zmianami bezechowymi. Obraz ultrasonograficzny torbieli śledziony analizowany był przez Siniluoto i wsp. u 63 pacjentów. Bezechowe torbiele stwierdzono u 40 pacjentów (63,5%). U 16 pacjentów (25,4%) uwidoczniono hipoechogeniczne torbiele śledziony, u 4 pacjentów (6,3%) izoechogeniczne, u jednego pacjenta – mieszaną echogeniczność, a u dwóch pacjentów nie oceniono echogeniczności ze względu na liczne zwapnienia. Wymiary torbieli echogenicznych były większe niż torbieli bezechowych oraz częściej widoczne były w nich zwapnienia. Wyższa echogeniczność torbieli związana była z przebytym krwawieniem do torbieli [9]. 

Na podstawie samego obrazu ultrasonograficznego torbieli śledziony nie można wnioskować o jej etiologii. Obraz ultrasonograficzny nie ujawnia przyczyny powstania torbieli śledziony, ale jest początkiem diagnostyki i wyznacza jej dalszy kierunek. Obraz ultrasonograficzny śledziony powinien być analizowany w kontekście wywiadu (przebyty uraz, infekcja, przebyte zapalnie trzustki, obraz ultrasonograficzny pozostałych narządów jamy brzusznej) oraz w odniesieniu do poprzednich badań ultrasonograficznych.

Aspekty praktyczne badania ultrasonograficznego

Torbiel śledziony – analiza obraz ultrasonograficznego w kontekście danych z wywiadu

Torbiele wrodzone śledziony najczęściej stwierdzane są u dzieci i młodzieży. W przypadku uwidocznienia torbieli, których obraz ultrasonograficzny może odpowiadać torbielom wtórnym (pseudotorbielom), należy uwzględnić wywiad dotyczący przebytych urazów jamy brzusznej [1]. W analizie piśmiennictwa dokonanym przez Sinha i wsp. uraz brzucha stwierdzono u 11% pacjentów z torbielami śledziony [6]. W badaniu Morgenstern i wsp. uraz nie został uznany za wiodącą przyczynę torbieli śledziony [5]. Torbiele pasożytnicze śledziony częściej występują w Afryce i Ameryce Środkowej niż w Europie, zatem etiologię pasożytniczą należy rozważyć u osób powracających z tych rejonów [2]. Śledziona jest trzecią pod względem częstości występowania lokalizacją zmian w przebiegu infestacji Echiococcus granulosus (po wątrobie i płucach). Przy podejrzeniu torbieli bąblowcowej śledziony ważna jest ocena wątroby i płuc pod kątem występowania cech choroby pasożytniczej. Torbiele proste (wrodzone) śledziony mogą być widoczne już w okresie życia płodowego. Torbiele śledziony uwidocznione w okresie życia płodowego mogą zanikać po urodzeniu [4].

Rozróżnienie torbieli śledziony od niskoechogenicznej, litej zmiany ogniskowej śledziony

Torbiele śledziony należy różnicować z hipoechogenicznymi, złośliwymi zmianami rozrostowymi. 97% złośliwych zmian nowotworowych śledziony to zmiany hipoechogeniczne, a wśród nich 83% stanowią chłoniaki [1]. W 60-70% przypadków chłoniaków śledziony widoczne są zmiany hipoechogeniczne, rzadziej niejednorodna echostruktura śledziony [1]. Przerzuty do śledziony w 40-44% są zmianami hipoechogenicznymi, w 38-40% izoechogenicznymi, w 10-40% hiperechogenicznymi [1]. Niekiedy obraz ultrasonograficzny zmiany litej o niskiej echogeniczności może przypominać torbiel śledziony. W różnicowaniu należy zwrócić uwagę na wzmocnienie akustyczne występujące za torbielą oraz brak przepływów w opcji dopplera mocy w torbieli śledziony. Rozróżnienie pomiędzy torbielą a zmianą litą hipoechogeniczną skąpo unaczynioną może być trudne. Pomocą może być wykorzystanie dopplera mocy. W przypadku podejrzenia obecności torbieli z gęstą zawartością należy poprosić osobę badaną o zmianę pozycji ciała np. z pozycji leżącej na plecach na pozycję leżącą na boku lub stojącą. Gęsta płynna zawartość będzie przemieszczała się zgodnie z grawitacją. Należy pamiętać, że w przypadku gęstej zawartości może trwać to nawet kilkadziesiąt sekund. W 65% przypadków torbiele położone są podtorebkowo, dlatego przydatna jest ocena torbieli przy użyciu głowicy liniowej. W różnicowaniu między torbielą śledziony a zmianą litą niskoechogeniczną zastosowanie znajdują ultrasonograficzne środki kontrastowe (UŚK) [1,13]. W przypadku torbieli nie będzie widoczne wzmocnienie po podaniu UŚK [13].

Czy uwidoczniona zmiana na pewno jest torbielą śledziony?

Obraz ultrasonograficzny torbieli ogona trzustki położonej w okolicy wnęki śledziony może być zinterpretowany jako torbiel śledziony [10]. Shinohara i wsp. przedstawili sytuację odwrotną: opisana w badaniu MRI zmiana płynowa ogona trzustki w badaniu histopatologicznym okazała się być torbielą pochodzącą ze śledziony dodatkowej zlokalizowanej w trzustce [11]. 

Tętniak tętnicy śledzionowej położony we wnęce śledziony może być mylnie interpretowany w badaniu ultrasonograficznym jako bezechowa struktura odpowiadająca torbieli śledziony. W różnicowaniu istotna jest ocena w opcji dopplera mocy i kolorowego dopplera. W tętniaku widoczny będzie przepływ w opcjach dopplerowskich.

Torbiel śledziony w badaniu ultrasonograficznym – i co dalej ?

Obecność torbieli śledziony wiąże się z ryzykiem jej pęknięcia, zakażenia lub krwawienia do torbieli. Ryzyko pęknięcia torbieli i krwawienia do otrzewnej zwiększa się w przypadku torbieli o średnicy większej niż 4-5 cm [2]. W tych przypadkach zaleca się leczenie chirurgiczne [12]. W przypadku uwidocznienia torbieli śledziony, która nie była opisywana wcześniej, proponuje się wykonanie badania kontrolnego w ciągu kilku tygodni, celem oceny ewentualnej progresji wymiarów, liczby i cech ultrasonograficznych torbieli, które mogłyby świadczyć o pasożytniczym bądź nowotworowym charakterze. Sinluoto i wsp. obserwowali zwiększenie wymiarów torbieli kwalifikujące do zabiegu u dwóch pośród 37 pacjentów (5,4%), jednocześnie zadając pytanie o przydatność kliniczną regularnej kontroli ultrasonograficznej bezobjawowych torbieli [9]. Schott i wsp., podsumowując przedstawiony opis przypadku, proponują okresową kontrolę bezobjawowej torbieli śledziony, po wykluczeniu etiologii pasożytniczej i braku podejrzenia procesu rozrostowego [14].

Podsumowanie

W przypadku uwidocznienia torbieli śledziony należy wziąć pod uwagę jej potencjalnie nowotworowy charakter, pamiętając, że zmiany ogniskowe w śledzionie w przebiegu chłoniaków mogą przypominać torbiele. Należy zwrócić uwagę na nieostre granice zmian i brak wzmocnienia akustycznego za zmianą w przypadku chłoniaków. Obraz ultrasonograficzny przerzutów do śledziony również może przypominać torbiele śledziony.Przerzuty do śledziony najczęściej są zmianami mnogimi. Do nowotworów, w przebiegu których najczęściej obserwuje się przerzuty do śledziony, zalicza się: czerniaka złośliwego, raka sutka, raka trzustki, jajnika. Poniżej, w oparciu o dostępne piśmiennictwo, przedstawiono propozycje dalszego postępowania w przypadku torbieli śledziony, w których nie uwidoczniono wymienionych cech ultrasonograficznych. 

Torbiele śledziony.

Piśmiennictwo

1. Caremani M, Occhini U, Caremani A, Tacconi D, Lapini L, Accorsi A, Mazzarelli C. Focal splenic lesions: US findings. J Ultrasound. 2013 May 4;16(2):65-74. [Medline] [Full text]
2. Ingle SB1, Hinge Ingle CR1, Patrike S1. Epithelial cysts of the spleen: a minireview. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):13899-903. [Medline] [Full text]
3. Martin JW. Congenital splenic cysts. Am J Surg. 1958 Aug;96(2):302-8.
4. Garg M, Kataria SP, Sethi D, Mathur SK. Epidermoid cyst of spleen mimicking splenic lymphangioma. Adv Biomed Res. 2013 Jun 29;2:49. [Medline] [Full text]
5. Morgenstern L. Nonparasitic splenic cysts: pathogenesis, classification, and treatment. J Am Coll Surg. 2002 Mar;194(3):306-14.[Medline]
6. Sinha CK, Agrawal M. Nonparasitic splenic cysts in children: Current status. Surgeon. 2011 Feb;9(1):49-53. [Medline] [Full text]
7. Rana AP, Kaur M, Singh P, Malhotra S, Kuka AS. Splenic epidermoid cyst – a rare entity. J Clin Diagn Res. 2014 Feb;8(2):175-6. [Medline] [Full text]
8. Rumack CM, Wilson SR, Charboneu JW. Levine D. Diagnostic Ultrasond. Wyd IV.2011. Mosby,Elsevier.
9. Siniluoto TM, Päivänsalo MJ, Lähde ST, Alavaikko MJ, Lohela PK, Typpö AB, Suramo IJ. Nonparasitic splenic cysts. Ultrasonographic features and follow-up. Acta Radiol. 1994 Sep;35(5):447-51. [Medline]
10. Shlok JL. Cysts and cyst-like splenic lesions. W Ahuja AT red. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.
11. Shinohara F, Furukawa Y, Itsuki H, Sakano A, Hananoki M, Kurushima H, Matsumoto N, Yamamoto M, Fujihara M. An epidermoid cyst derived from an intrapancreatic accessory spleen. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2014 Mar;111(3):566-75. [Medline]
12. Macheras A, Misiakos EP, Liakakos T, Mpistarakis D, Fotiadis C, Karatzas G. Non-parasitic splenic cysts: a report of three cases. World J Gastroenterol. 2005 Nov 21;11(43):6884-7. [Medline] [Full text]
13. Li W, Liu G, Wang W, Wang Z, Huang Y, Xu Z, Xie X, Lu M. Real-time contrast enhanced ultrasound imaging of focal splenic lesions. Eur J Radiol. 2014 Apr;83(4):646-53. [Medline]
14. Schott A, Husak R, Kempf M. Splenic cysts as an incidental finding–what’s next?. Dtsch Med Wochenschr. 2014 Oct;139(42):2132-5. doi: 10.1055/s-0034-1387279. Epub 2014 Oct 7. [Medline]