zawartość artykułu
Wstęp
Rak nerkowokomórkowy, jasnokomórkowy (renal clear cell carcinoma, RCC).
Rak nerkowokomórkowy, jasnokomórkowy (renal clear cell carcinoma RCC) rozwija się z komórek nabłonkowych cewek nerkowych [1]. RCC stanowi około 86-90% złośliwych nowotworów nerek [2,3]. Występuje 1,5-2 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet [2,3]. Największą liczbę zachorowań odnotowuje się u chorych będących między 50 a 70 rokiem życia [2,3]. W 25-40% przypadków RCC stwierdzany jest przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym (usg) lub tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej [1]. Triada objawów (bóle brzucha, krwiomocz/krwinkomocz, wyczuwalny palpacyjnie guz) stwierdzana jest w 4-9% przypadków w momencie rozpoznania [3]. W 2% przypadków RCC występuje obustronnie, a w 16-25% – wieloogniskowo w tej samej nerce [1].
Rak przejściowokomórkowy (transitional cell carcinoma TCC)
Rak przejściowokomórkowy (transitional cell carcinoma TCC) rozwija się w układzie kielichowo-miedniczkowym z nabłonka przejściowego. TCC w 90% przypadków lokalizuje się w pęcherzu moczowym; w 8% w miedniczce nerkowej; w 2% w moczowodzie [1]. TCC stanowi około 7% pierwotnych nowotworów nerek [3]. Czterokrotnie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet [2,4]. Średni wiek zachorowania to 65 rok życia, a 70% przypadków TCC dotyczy osób po 60 roku życia [4]. Według piśmiennictwa, u około 75% chorych z rakiem przejściowokomórkowym miedniczki nerkowej stwierdzana jest erytrocyturia, a u 25% bóle brzucha [2,4]. W około 5% przypadków stwierdzany jest w badaniach obrazowych zlecanych z powodów innych niż podejrzenie nowotworu nerki [2,4]. W 10% może występować obustronnie: synchronicznie lub metachronicznie, dlatego u osób po leczeniu TCC ważna jest dokładna ocena kontrlateralnej nerki, a także pęcherza i moczowodu [1]. W badaniu Yousem i wsp. stwierdzono wytępowanie synchronicznego TCC u 2,3% chorych z rakiem pęcherza; u 39% chorych z rakiem moczowodu i u 24% z rakiem nerki [5] .
Obraz ultrasonograficzny
Rak nerkowokomórkowy, jasnokomórkowy (renal clear cell carcinoma RCC).
Obraz ultrasonograficzny RCC jest niejednorodny. RCC jest najczęściej zmianą litą, ale może być także zmianą lito-płynową czy też – w okolo 15% – torbielowatą [2]. Obszary płynowe występujące wewnątrz RCC stwierdzane są w od 12 do 53% przypadków [2]. W badaniu ultrasonograficznym RCC może być zmianą hiper-, izo- lub hipoechogeniczną (tabela 1). Za zmianę hiperechogeniczną przyjmuje się zmianę o echogeniczności równej lub wyższej od echogeniczności echa centralnego nerki. Za zmianę izoechogeniczną przyjmuje się zmianę o echogeniczności równej echogeniczności warstwy miąższowej. Za zmianę hipoechogeniczną przyjmuje się zmianę o echogeniczności niższej od echogeniczności warstwy miąższowej [2].
RCC hiperechogeniczny | RCC izoechogeniczny | RCC hipoechogeniczny | |
Charboneau i wsp. [6] | 4% | 86% | 10% |
Ahuja i wsp. [1] | 48% | 42% | 10% |
Forman i wsp.[7] <3cm | 77% | 10% | 3% |
Forman i wsp. [7] >3cm | 32% | 41% | 17% |
Tabela 1. Zestawienia publikacji na temat echogeniczności RCC.
Echostruktura RCC jest z reguły niejednorodna (65-76%), choć w 24-35% przypadków obserwuje się jednorodną echostrukturę zmiany [8,9]. Zwapnienia widoczne są w 20-30% raków nerek [1,2]. Bezechowa obwódka wokół guza – pseudotroebka stwierdzana jest, według różnych autorów, w od 8-84% przypadków RCC [2]. W około 23% przypadków RCC stwierdza się zakrzepicę żyły nerkowej, a w 7% przypadków zakrzepica może przechodzić do żyły głównej dolnej. Spośród opcji dopplerowskich największą przydatność w ocenie unaczynienia RCC przypisuje się opcji dopplera mocy (power doppler PD). Unaczynienie typowe dla RCC ma charakter obwodowy lub obwodowo-centralny [1,10].
Rak lewej nerki. Włączona opcja dopplera mocy.
Rak lewej nerki (RCC). Włączona opcja dopplerowska. Zmiana może przypominać garb śledzionowy nerki lewej. Ważna jest ocena w opcji dopplera mocy.
Rak górnego bieguna prawej nerki. Głowica przyłożona od pleców.
Rak przejściowokomórkowy (transitional call carcinoma TCC)
Zakres obrazów ultrasonograficznych TCC nerki jest szeroki:
- pogrubienie ściany układu kielichowo-miedniczkowego,
- lity obszar w układzie kielichowo-miedniczkowym,
- lita masa w nerce w obrębie echa centralnego, niepowodująca uwypuklenia zarysu zewnętrznego nerki,
- lita masę naciekająca miąższ nerki, o obrazie ultrasonograficznym podobny jest do RCC [1].
Najczęściej TCC w badaniu ultrasonograficznym widoczny jest jako zmiana lita, hipoechogeniczna w obszarze echa centralnego [4]. TCC o małych wymiarach może być bardzo trudny do uwidocznienia w badaniu ultrasonograficznym. Objawem ultrasonograficznym TCC może być poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego: miedniczki i kielichów, jeżeli guz lokalizuje się na granicy miedniczki nerkowej i moczowodu lub poszerzenie kielicha, jeżeli guz lokalizuje się na granicy miedniczki i kielicha. TCC może nie powodować uwypuklenia zarysu zewnętrznego nerki.
TCC. Włączona opcja kolorowego dopplera. Głowica przyłożona od pleców. Oknem akustycznym są mięśnie lędźwiowe. Podczas badania chorej w ułożeniu na plecach guz nie był widoczny, za względu na objętość gazów w jelicie..
Aspekty praktyczne
Jak nie przeoczyć raka nerki?
Nie będzie nic zaskakującego w stwierdzeniu, że niezwykle ważna jest technika badania. Po zbadaniu każdej nerki należy mieć pewność, że dokładnie uwidoczniono zarys nerki, bieguny: dolny i górny, zarówno w przekroju podłużnym, jak i poprzecznym. Jeżeli dokładna ocena nerek nie jest możliwa podczas badania pacjenta w pozycji leżącej na plecach, należy spróbować ocenić nerkę w ułożeniu osoby badanej na kontrlaterlanym boku, a także w pozycji stojącej i leżącej na brzuchu. Niekiedy problematyczna może być ocena górnego bieguna nerki lewej ze względu na gaz gromadzący się lewym zgięciu okrężnicy. Wówczas szczególnie pomocna jest ocena w pozycji stojącej i leżącej na brzuchu. Przykład takiego badania został przedstawiony powyżej. Należy pamiętać, że część raków może nie powodować uwypuklenia zarysu zewnętrznego nerki.
Ryzyko raka nerki w kontrlateralnej nerce
W około 2% przypadków RCC występuje obustronnie [1]. Natomiast TCC może występować synchronicznie i metachronicznie w tych obszarach układu moczowego, gdzie znajduje się nabłonek przejściowy. Yousem i wsp. określili częstotliwość występowania TCC synchronicznie i metachronicznie. U 3,9% osób z TCC pęcherza moczowego średnio w ciągu 61 miesięcy obserwowano pojawienie się TCC w górnych drogach moczowych. U 13% chorych z TCC moczowodu w ciągu 28 miesięcy rozwinął się TCC górnych dróg moczowych. W przypadku 11% chorych z TCC nerki w ciągu 22 miesięcy stwierdzono TCC górnych dróg moczowych. Synchroniczny rak przejściowokomórkowy stwierdzany był w 2,3%, 39%, 24% przypadków chorych z TCC odpowiednio: pęcherza moczowego, moczowodu, nerki. Wg autorów do 61% TCC górnych dróg moczowych w urografii widoczne jest w ciągu 61 miesięcy od rozpoznania i leczenia pierwotnego TCC [5].
Na co jeszcze należy zwrócić uwagę po uwidocznieniu guza nerki?
Po uwidocznieniu guza, którego obraz ultrasonograficzny może odpowiadać rakowi nerki, ważna jest ocena lokalnych węzłów chłonnych oraz ocena przepływu w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej w opcji kolorowego dopplera podczas tego samego badania. Ponadto, jak wspomniano powyżej, w około 16-25% przypadków możliwe jest występowanie więcej niż jednego ogniska raka nerkowokomórkowego w tej samej nerce [1].
Jak nie pomylić pseudoguza z rakiem nerki ?
- Należy zwrócić uwagę na to, aby nie pomylić raka nerki z przerostem kolumny nerkowej (kolumny Bertina) – jest to wariant normy. W badaniu ultrasonograficznym widoczna jest jako zmiana lita, izoechogeniczna, dobrze ograniczona, jednorodna, mająca łączność z korą nerki i wpuklająca się do echa centralnego [1]. Częściej widoczna jest po stronie lewej niż po prawej. Zarys torebki nerki jest prawidłowy. W opcji dopplera mocy widoczne jest prawidłowe unaczynienie nerki [1].
- Rak położony w części środkowej, w korze nerce lewej może przypominać garb śledzionowy lewej nerki. W takiej sytuacji ważna jest ocena zmiany w opcji dopplera mocy. W przypadku garbu śledzionowego widoczne jest prawidłowe unaczynienie, jak w korze nerki.
- Torbiele korowe nerki, szczególnie NSC (non simple cysts) należy różnicować z RCC, a torbiele okołomiedniczkowe z TCC.
- W zmianach nowotworowych o małej średnicy mogą być widoczne zwapnienia: należy uważać, aby nie pomylić ich z kamicą układu moczowego.
Piśmiennictwo
- Stella Sy Ho. Renal Cell Carcinoma. W Ahuja AT red. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys Wyd. I. 2007.
- Lewicki A, Jakubowski W, Lewicka A, Jędrzejczyk M. Ultrasonograficzny atlas zmian ogniskowych nerek. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Wyd I. Warszawa-Zamość 2011.
- Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound. Wyd. IV. Mosby Inc. Elsevier. 2011.
- Leder RA, Dunnick NR. Transitional cell carcinoma of the pelvicalices and ureter. AJR Am J Roentgenol 1990;155:713-722. 186. [Medline] [Full text]
- Yousem DM, Gatewood OM, Goldman SM, Marshall FF. Synchronous and metachronous transitional cell carcinoma of the urinary tract: prevalence, incidence, and radiographic detection. Radiology 1988;167:613-618. [Medline] [Full text]
- Charboneau JW, Hattery RR, Ernst EC 3rd, James EM, Williamson B Jr, Hartman GW. Spectrum of sonographic findings in 125 renal masses other than benign simple cyst. AJR Am J Roentgenol. 1983 Jan;140(1):87-94. [Medline] [Full text]
- Forman HP, Middleton WD, Melson GL, McClennan BL. Hyperechoic renal cell carcinomas: increase in detection at US. Radiology. 1993 Aug;188(2):431-4. [Medline]
- Jinzaki M1, Ohkuma K, Tanimoto A, Mukai M, Hiramatsu K, Murai M, Hata J. Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US. Radiology. 1998 Nov;209(2):543-50. [Medline]
- Yamashita Y, Takahashi M, Watanabe O, et al. Small renal cell carcinoma: pathologic and radiologic correlation. Radiology 1992; 184:493-498. 153. [Medline] [Full text]
- Jinzaki M1, Ohkuma K, Tanimoto A, Mukai M, Hiramatsu K, Murai M, Hata J.Small solid renal lesions: usefulness of power Doppler US. Radiology. 1998 Nov;209(2):543-50. [Medline] [Full text]