Pomiar grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej (intima-media complex thickness)

Wstęp

Wyobraźmy sobie taką scenę. Lekarz bada pacjenta. Zbiera wywiad, osłuchuje klasycznym stetoskopem, mierzy ciśnienie tętnicze, wskaźnik masy ciała, obwód talii, a na koniec bierze do ręki głowicę przenośnego ultrasonografu i przykłada ją do szyi pacjenta, aby zmierzyć grubość kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej wspólnej (kompleks intima-media). Jest to przykład ultrasound assisted physical examination, czyli badania przedmiotowego „wspomaganego ultrasonografią”. Lekarz sięga po głowicę, aby uzyskać dodatkowe informacje, które pozwolą mu dokładniej zdefiniować potrzeby zdrowotne pacjenta.

Pogrubienie błony wewnętrznej tętnicy szyjnej uważane jest za wczesne stadium miażdżycy [1]. Wraz ze wzrostem grubości kompleksu intima-media zwiększa się ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. W dużych, prospektywnych badaniach (ARIC ang. Arteriosclerosis Risc in Communities; CHS ang. Cardiovascular Health Study) udowodniono związek między grubością kompleksu intima-media a ryzykiem wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego [2,3].

Dzięki temu, że lekarz może ocenić kompleks intima-media „przy okazji” badania przedmiotowego, ma możliwość uzyskania dodatkowych informacji o zaburzeniach morfologii i funkcji układu krążenia. Przed erą przenośnych ultrasonografów ocena kompleksu intima-media była dokonywana przy okazji badań dopplerowskich tętnic domózgowych lub badania szyi i tarczycy. Współcześnie pomiar grubości kompleksu intima-media może być wykonany niemal przesiewowo np. w gabinecie lekarza rodzinnego, podczas przyjmowania pacjenta do szpitala, czy w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Może się to okazać szczególnie istotne, gdy przypomnimy sobie, że 25% pacjentów z chorobą wieńcową umiera z powodu nagłej śmierci sercowej lub rozwija zawał serca bez wcześniejszych objawów [4]. Rozpowszechnienie umiejętności mierzenia kompleksu intima-media w połączeniu z dostępnością do przenośnych aparatów ultrasonograficznych, może okazać się pomocne w poszukiwaniu osób z ryzykiem sercowo-naczyniowym i wdrożeniu odpowiednich działań profilaktycznych. 

Budowa ściany tętnicy szyjnej

• Błona wewnętrzna (tunica intima) – jest utworzona przez śródbłonek. Między błoną wewnętrzną a środkową znajduje się błona sprężysta wewnętrzna (utworzona przez krzyżujące się włókna sprężyste).
• Błona środkowa (tunica media) – jest utworzona z wielu okrężnie ułożonych warstw komórek mięśniówki gładkiej. Między błoną środkową a zewnętrzną znajduje się błona sprężysta zewnętrzna.
• Błona zewnętrzna (tunica adventiva) – jest zbudowana z tkanki łącznej luźnej z włóknami kolagenowymi i sprężystymi [5].

Anatomia ultrasonograficzna

W badaniu usg można uwidocznić trzy warstwy ściany tętnicy szyjnej:

• hiperechogeniczną linią położoną od strony światła tętnicy, będącą odbiciem fali ultradźwiękowej od granicy między śródbłonkiem a światłem naczynia,
• hipoechogeniczną (bezechową) linię położoną między dwiema hiperechogenicznymi liniami, odpowiadającą odbiciu fali od błony środkowej (tunica media) [6],
• hiperechogeniczną linię położoną na zewnątrz naczynia, będącą odbiciem fali ultradźwiękowej od granicy między błoną środkową (tumica media) a błoną zewnętrzną (tunica adventiva) [6].

Co to jest kompleks intima-media?

Kompleks intima-media jest strukturą zlokalizowaną między echem na granicy krew-ściana naczynia a zewnętrznym brzegiem błony środkowej. Pogrubienie błony wewnętrznej tętnicy szyjnej uważane jest za wczesne stadium miażdżycy.

Zdjęcie 1. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset vascular. Tętnica szyjna wspólna, przekrój podłużny. 

Zdjęcie 2. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset vascular. Ściana tętnicy szyjnej wspólnej w powiększeniu.

Technika badania

Krok 1. Przyłóż głowicę poprzecznie do boku od krtani i tchawicy. Odnajdź tętnice wspólne w przekroju poprzecznym (znajdują się one przyśrodkowo od żył szyjnych wewnętrznych).

Zdjęcie 3. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset vascular. Prawa tętnica szyjna wspólna w przekroju poprzecznym.

Krok 2. Zrotuj głowicę o 90 stopni zgodnie z ruchem wskazówek zegara, by uzyskać przekrój podłużny tętnicy szyjnej wspólnej. Po lewej stronie ekranu widoczny jest odcinek dogłowowy (dalszy) tętnicy szyjnej, a po prawej stronie odcinek bliższy.

Krok 3. Ustaw głowicę tak, aby przebieg tętnicy szyjnej wspólnej był równoległy do czoła głowicy, a naczynie przebiegało na ekranie poziomo. Następnie zoptymalizuj obraz:

• ustaw wzmocnienie (gain), by światło naczynia było bezechowe (z najmniejszą liczbą artefaktów), 
• ustaw ognisko (focus) na wysokości badanej tętnicy,
• ustaw głębokość (depth) tak, aby tętnica znajdowała się w centrum ekranu,
• ustaw dynamikę kontrastu (dynamic range) na stosunkowo niskim poziomie (ok. 30-40 dB),
• skorzystaj z opcji zoom, żeby wyraźnie widzieć ścianę tętnicy.

Krok 4. Dokonaj kilku (minimum trzech) pomiarów z obu (prawej i lewej) tętnic szyjnych wspólnych. 

Technika pomiaru grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej

• Pomiar należy wykonać na ścianie dalszej tętnicy szyjnej wspólnej 1-2cm od opuszki.
• Przed dokonaniem pomiaru należy wybrać taki fragment tętnicy szyjnej wspólnej, aby kompleks intima-media był dobrze widoczny na odcinku około 1cm. 
• Należy zmierzyć łączną grubość wewnętrznej warstwy hiperechogenicznej (od strony światła naczynia) i zewnętrznej warstwy hipoechogenicznej.
• Warto dokonać kilku pomiarów obu (prawej i lewej) tętnic szyjnych wspólnych i odnotować maksymalną zmierzoną wartość. 

Zdjęcie 4. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset vascular. Pomiar kompleksu błony środkowej I wewnętrznej tętnicy szyjnej u 36-letniego zdrowego mężczyzny.  

Zdjęcie 5. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Preset vascular. Pomiar kompleksu błony środkowej I wewnętrznej tętnicy szyjnej u 67-letniej kobiety obciążonej hiperlipidemią, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu II.

W przypadku uwidocznienia blaszek miażdżycowych należy ocenić ich:

• echostrukturę (jednorodna, niejednorodna),
• echogeniczność (hiper-, izo, hipoechogeniczna),
• powierzchnię (gładka, nieregularna) [7].

Normy i interpretacja grubości kompleksu intima-media

Prawidłowa grubość kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej u pacjentów dorosłych wynosi 0,6-0,8mm [8]. Według niektórych autorów za górną granicę normy przyjmuje się 1mm [1]. Grubość kompleksu intima-media zwiększa się wiekiem. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wartość przekraczająca 0,9mm uważana jest za wyraz uszkodzenia narządowego [9]. Ryzyko wystąpienia zawału serca zwiększa się już przy grubości ≥ 0.822 mm, a udaru mózgu rośnie przy grubości ≥ 0.75 mm [10]. 

Kontrowersje związane z pomiarem kompleksu intima-media

W dwóch metaanalizach opublikowanych w 2012 i 2013 roku stwierdzono, że pomiar grubości kompleksu intima-media, choć koreluje z ryzykiem sercowo-naczyniowym, nie wnosi dodatkowych informacji do praktyki klinicznej i nie wpływa na podejmowane decyzje [13,14]. Nie pomaga w bardziej precyzyjnym definiowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Wśród ograniczeń pomiaru grubości kompleksu intima-media wymienia się fakt, że jego pogrubienie może wynikać z hipertrofii lub hiperplazji mięśniówki tętnic szyjnych. Zwraca się również uwagę na zależność pomiaru od badającego oraz brak dokładnej standaryzacji dotyczącej odcinka tętnicy szyjnej wspólnej, w której pomiar powinien być wykonany [9]. W zaleceniach z 2016 roku pomiar kompleksu intima-media nie jest rekomendowany jako narzędzie poprawiające ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego [9]. W 2019 roku opublikowano wyniki badania, w którym stwierdzono, że miejsce pomiaru w okolicy opuszki i odległość od opuszki tętnicy szyjnej wspólnej nie mają wypływu na znaczenia przydatności parametru [15].

Wyniki wspomnianych metaanaliz potwierdzają związek grubości kompleksu intima-media z ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale przydatność kliniczna tego parametru nie znajduje odzwierciedlenia w rekomendacjach [9]. Rozwój segmentu małych, przenośnych ultrasonografów może skłonić do podjęcia nowych badań prospektywnych, dotyczących klinicznej przydatności pomiaru grubości kompleksu intima-media.

Kompleks intima-media w zaleceniach i wytycznych

Skróty:

CV – sercowo-naczyniowy;

CVD – choroby układu sercowo-naczyniowego;

IMT –  grubość błony wewnętrznej i środkowej;

NAFLD – (non-alcoholic fatty liver disease) – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.

Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku:

„Wartość IMT jest markerem nie tylko wczesnej miażdżycy, ale także przerostu mięśniówki gładkiej. Wraz ze wzrostem IMT stopniowo rośnie ryzyko CV. Za nieprawidłową uważa się wartość IMT > 0,9 mm. Wielkość IMT w tętnicy szyjnej to niezależny czynnik predykcyjny CVD. 

Brak standaryzacji w zakresie definicji i pomiaru IMT oraz jego wysoka zmienność i niska powtarzalność wewnątrzosobnicza budzą zastrzeżenia. W niedawno opublikowanej metaanalizie nie wykazano jakiejkolwiek wartości dodanej IMT w porównaniu z kartą ryzyka Framingham w przewidywaniu wystąpienia CVD w przyszłości, nawet u chorych z umiarkowanym ryzykiem. Dlatego nie zaleca się systematycznego stosowania ultrasonograficznego pomiaru IMT w obrębie tętnic szyjnych w celu poprawy oceny ryzyka.”  [9,14]. 

Wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (2018):

„Grubość błony wewnętrznej i środkowej (IMT) oceniana w badaniu ultrasonograficznym tętnic szyjnych i/lub obecność blaszek miażdżycowych ma znaczenie rokownicze. Jest to prawdziwe zarówno dla wartości IMT w opuszce tętnic szyjnych (wykładnik miażdżycy), jak i IMT na poziomie tętnicy szyjnej wspólnej (wykładnik zmian związanych z nadciśnieniem tętniczym). Pogrubienie IMT tętnicy szyjnej > 0,9 mm jest uznawane za nieprawidłowe, należy jednak pamiętać, że górna granica normy zmienia się wraz z wiekiem.” [16,17,18].

Postępowanie z chorymi na niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD 2019.

„Nie ma precyzyjnych zaleceń dotyczących badań przesiewowych w kierunku miażdżycy u chorych z NAFLD. Wydaje się zasadne rutynowe poddawanie tych osób badaniom w kierunku zmian naczyniowych, np. ultrasonograficznemu pomiarowi grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej. Postępowanie takie może zwiększyć odsetek wcześnie wykrywanych chorób sercowo-naczyniowych i decydować o wdrożeniu efektywniejszego leczenia zaburzeń metabolicznych w ramach pierwotnej prewencji tych chorób.” [19,20].

PHILIPS LUMIFY w portalu eduson.pl

Zobacz jak wykorzystać głowicę konweksową PHILIPS LUMIFY?

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Wodobrzusze
• Obrzęk płuc w przezklatkowym badaniu usg płuc na wizycie domowej
• Przetoka wrotno-systemowa
• Czy to możliwe, aby korzystając z ultrasonografu mieszczącego się kieszeni, uwidocznić w moczowodzie złóg z artefaktem migotania?
• Krwawienie do nadnerczy u noworodków
• Kamica pęcherzyka żółciowego u dzieci
• Rak trzustki i głowica Lumify
• Obrazy ultrasonograficzne wątroby w głowicy Lumify
• Obrazy ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego w głowicy LUMIFY
• Pacjent z dusznością i głowica PHILIPS LUMIFY
• Czy w przezbrzusznym badaniu usg można uwidocznić zmianę w ścianie żołądka?
• Ultrasonograficzny „trik” – zobacz, jak z jednego przyłożenia głowicy do wątroby uzyskać maksimum informacji
• Ogniskowy rozrost guzkowy (ang. FNH, focal nodular hyperplasia) u dzieci
• Czy ultrasonograf zastąpi stetoskop?
• Czy zawsze wiesz, gdzie szukać pęcherzyka żółciowego? Nie daj się zaskoczyć!
• Liniowa czy konweksowa – którą głowicę wybrać do obrazowania płuc?

Jak wykorzystać głowicę liniową PHILIPS LUMIFY?

• Ciało obce (drzazga)
• Węzły chłonne krezkowe
• Odma opłucnowa
• Wrzodziejące zapalenie jelit
• Przerzuty raka migdałka podniebiennego do węzłów chłonnych szyjnych
• Zespół Sjogrena – obraz ultrasonograficzny ślinianek
• Kaszel, gorączka i ultrasonografia. Czy zapalenie płuc widać w usg?
• Rola USG we wstępnej diagnostyce złamań kości długich
• Zapalenie uchyłków jelita grubego
• Torbiel podwyściółkowa czy torbiel w splocie naczyniówkowym? A może to jedno i to samo?
• Choroba Castlemana ślinianki przyusznej
• Jak znaleźć wyrostek robaczkowy?
• Biopsja tarczycy u dziecka
• Choroba Gravesa i Basedowa – obraz ultrasonograficzny
• USG nerwu wzrokowego w podejrzeniu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
• Guz w ścianie jamy brzusznej lub klatki piersiowej. Spektrum obrazów ultrasonograficznych.
• Ginekomastia u nastolatka
• Czy ten guz na szyi to torbiel środkowa? Sprawdź sam!
• Sekwestracja płuca
• Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych – point of care
• Choroba Hashimoto u dziecka
• BACC zmiany ogniskowej tarczycy – aktualne rekomendacje
• Jakie cechy prawidłowych węzłów chłonnych szyjnych są najważniejsze?
• USG płuc – jak poprawnie ustawić aparat usg?
• Dziewczynka z wyczuwalnym guzkiem okolicy podbrzusza i nawracającymi bólami brzucha
• Mikrolitiaza jąder
• Ropień sutka
• Ultrasonografia przepony
• Powiększenie moszny u 2-letniego pacjenta
• Jak w badaniu usg udokumentować reakcję źrenicy na światło?
• „Żabka” w badaniu usg
• Kanał pachwinowy w obrazach usg

Zacznij przygodę z PHILPS LUMIFY – to proste

Zajrzyj na stronę PHILIPS LUMIFY i sprawdź aktualne promocje.

Piśmiennictwo

1. Krzankowski M. Ultrasonografia tętnic szyjnych. W: Gajewski P. Interna Szczeklika 2015. Medycyna Praktyczna. 73-75.
2. Burke GL, Evans GW, Riley WA i wsp. Arterial wall thickness is Aasociated with prevalent cardiovascular disease in middle-aged adults: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke 1995; 26(3):386-391.
3. Eikendal AL, Groenewegen KA, Anderson TJ i wsp. Common carotid intima-media thickness relates to cardiovascular events in adults aged <45 years. Hypertension. 2015 Apr;65(4):707-13. [Medline]
4. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death: epidemiology, transient risc, and intervention assessment. Ann Intern Med. 119, 1187-1197. 2005. 
5. Myśliwski A. Układ krążenia. W: Podstawy cytofizjologii i histofizjologii. Gdańsk 2001. 89-90.
6. Rumac C.M., Wilson S.R., Charboneau J.W., Levine D. Diagnostic Ultrasound 4th edition 2011; Elsevier Mosby: Extracranial cerebral vessels: 951-952.
7. Wojczal J, Tomczyk T, Kozera G i wsp. Badania usg w neurosonologii. W: Jakubowski W. Standardy  badań ultrasonograficznych. Wyd. IV. Warszawa-Zamość 2011; 40-41.
8. Elwetowski M. Pomiary tętnic szyjnych. W: Jakubowski W. Pomiary w ultrasonografii. Warszawa-Zamość 2004; 111-113.
9. Piepoli F, Hoes AW, Agewall S et al. Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku. Kardiol Pol, 2016; 74: 821–936. [Medline]
10. Aminbakhsh A, Mancini GBJ. Carotid intima-media thickness measurements: What defines an abnormality? A systematic review. Clinical and Investigative Medicine 1999;149-157. [Medline]
11. O’Leary D, Polak JF, Kronmal R i wsp. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl J Med. 1999 Jan 7;340(1):14-22. [Medline]
12. Dwyer JH, Sun P, Kwong-Fu H, Dwyer KM, Selzer RH. Automated intima-media thickness: the Los Angeles Atherosclerosis Study. Ultrasound Med Biol. 1998 Sep;24(7):981-7. [Medline]
13. van den Oord SC, Sijbrands EJ, ten Kate GL, et al. Carotid intima-media thickness for cardiovascular risk assessment: systematic review and metaanalysis. Atherosclerosis. 2013;228:1–11. [Medline]
14. Den Ruijter HM, Peters SE, Anderson TJ, et al. Common carotid intimamedia thickness measurements in cardiovascular risk prediction: a metaanalysis. JAMA. 2012;308:796–803. [Medline]
15. Müller-Scholden L, Kirchhof J, Morbach C i wsp.  Segment-specific association of carotid-intima-media thickness with cardiovascular risk factors – findings from the STAAB cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2019 Apr 4;19(1):84 [Medline]
16. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. Wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (2018). Kardiol Pol. 2019; 77(2): 71-159. [Medline] 
17. Nambi V, Chambless L, Folsom AR, He M, Hu Y, Mosley T, et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1600–1607. [Medline] 
18. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, Brodmann M, Cifkova R, Cosentino F, et al. The role of vascular biomarkers for primary and secondary prevention. A position paper from the European Society of Cardiology Working Group on peripheral circulation: endorsed by the Association for Research into Arterial Structure and Physiology (ARTERY) Society. Atherosclerosis 2015; 241:507–532. [Medline]
19. Hartleb M., Wunsch E., Milkiewicz P., Drzewoski J., Olszanecka-Glinianowicz M., Mach T., Gutkowski K., Raszeja-Wyszomirska J., Jabłkowski M., Cichoż-Lach H., Stachowska E., Socha P., Okopień B., Krawczyk M., Kajor M., Drobnik J., Lewiński A., Wójcicki M., Januszewicz A., Strojek K.: Postępowanie z chorymi na niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD 2019. Med. Prakt., 2019; 10: 47–74. [Medline]
20. Sookoian S., Pirola C.J.: Non-alcoholic fatty liver disease is strongly associated with carotid atherosclerosis: a systematic review. J. Hepatol., 2008; 49: 600–607. [Medline]