Pogrubiała ściana pęcherzyka żółciowego w badaniu usg – przyczyny

wprowadzenie

Pogrubiała ściana pęcherzyka żółciowego jest dość częstym, choć niespecyficznym objawem obserwowanym w badaniu ultrasonograficznym, spowodowanym nie tylko przez zmiany patologiczne w obrębie pęcherzyka żółciowego, ale też wieloma schorzeniami ogólnoustrojowymi. Precyzyjne różnicowanie przyczyn doprowadzających do pogrubienia ściany pęcherzyka ma istotne znaczenie kliniczne, gdyż w pewnych sytuacjach objaw ten wymaga podejmowania pilnych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych. 

Badanie ultrasonograficzne jest uznaną metodą obrazowania pęcherzyka żółciowego i jako takie pozostaje metodą z wyboru we wstępnej diagnostyce chorób dróg żółciowych. 

Pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego może mieć charakter rozlany (tzn. dotyczy ściany całego pęcherzyka) lub ogniskowy (gdy dochodzi do odcinkowego pogrubienia ściany).

rozlane pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego

Przyczyny rozlanego pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego:

1. Zapalenie pęcherzyka żółciowego

• kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego (ostre, zgorzelinowe, rozedmowe)
• bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego
• przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (m.in. zapalenie typu xantogranulomatosis)
• zapalenie pęcherzyka żółciowego wtórne do procesów zapalnych toczących się w sąsiedztwie pęcherzyka np. zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, ciężkie prawostronne odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie okrężnicy, zapalenie otrzewnej, 

2. Choroby wątroby

• Wirusowe zapalenie wątroby (np. HAV, HBV, HCV, EBV, HIV)
• Marskość wątroby
• Nadciśnienie wrotne

3. Niewydolność krążenia
4. Niewydolność nerek
5. Hipoalbuminemia 
6. Posocznica
7. Choroby nowotworowe

• Rak pęcherzyka żółciowego – częściej ogniskowe pogrubienie ściany
• Chłoniak 

8. Zmiany hiperplastyczne (np. adenomiomatoza) – częściej ogniskowe pogrubienie ściany
9. Atypowe infekcje np.

• Gruźlica
• Gorączki krwotoczne

ogniskowe pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego

Przyczyny ogniskowego pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego:

1. Polipy (np. cholesterolowe, nabłonkowe, zapalne)

2. Nowotwory

• pierwotny rak pęcherzyka żółciowego
• przerzuty

3. Ogniskowa adenomiomatoza

4. Ogniskowa postać przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego typu xantogranulomatosis

dodatkowe informacje i obrazy ultrasonograficzne

Podczas oceny pęcherzyka żółciowego z pogrubiałą ścianą w badaniu usg należy uwzględnić następujące elementy:

• grubość ściany pęcherzyka żółciowego
• średnicę pęcherzyka żółciowego
• zawartość światła pęcherzyka żółciowego (np.: złogi, błotko żółciowe, hiperechogeniczne przegrody w świetle pęcherzyka)
• charakter pogrubiałej ściany (rozlany, ogniskowy)
• unaczynienie ściany pęcherzyka (wzmożone lub niewidoczne)
• zmiany w otaczających tkankach (m.in. płyn okołopęcherzykowy, cechy naciekania miąższu wątroby)
• współistnienie objawu Murphy’ego
• współistniejące patologie w obrębie jamy brzusznej (np. wodobrzusze, cechy marskości wątroby, powiększone węzły chłonne okolicy wnęki wątroby, średnica żył wątrobowych)

Pomiar grubości ściany pęcherzyka żółciowego powinien być wykonywany na wysokości trzonu pęcherzyka od strony wątroby (zaleca się wykonywać pomiar ściany pęcherzyka przylegającej do miąższu wątroby). Grubość prawidłowej ściany pęcherzyka żółciowego nie powinna przekraczać 3mm. Przed pomiarem grubości ściany pęcherzyka warto upewnić się, że pacjent przed badaniem pozostawał na czczo. Jeśli to tylko możliwe warto wykorzystać głowicę liniową do obrazowania ściany pęcherzyka i pomiaru jej grubości – pozwala to na uzyskanie dodatkowych informacji, które są niedostępne przy ocenie głowicą konweksową o niskiej częstotliwości. Użycie głowicy liniowej może umożliwić wstępną ocenę patologicznych zmian w ścianie pęcherzyka u pacjenta, który nie jest przygotowany do badania usg.

Najczęściej widywany obraz pogrubiałej ściany pęcherzyka żółciowego to rozlane pogrubienie ściany o charakterystycznym, prążkowanym (warstwowym) obrazie. Ściana pęcherzyka żółciowego w wyniku procesu zapalnego ulega obrzękowi, co w początkowej fazie jest widoczne jako bezechowa warstwa między dwiema hiperechogenicznymi liniami reprezentującymi granice ściany pęcherzyka, a następnie widoczne jest wielowarstwowe (prążkowane) pogrubienie ściany ze wzmożonym unaczynieniem w opcjach dopplerowskich. Wokół pęcherzyka może być widoczny wolny płyn.

Bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego. Widoczne charakterystyczne „prążkowanie” w obrębie obrzękniętej ściany pęcherzyka.

Średnica ocenianego pęcherzyka z pogrubiałą ścianą ma istotne znaczenie diagnostyczne. W przypadku dużej średnicy pęcherzyka (>5cm), zwłaszcza przy współistniejącym objawie Murphy’ego, bardzo prawdopodobne jest ostre zapalenie pęcherzyka spowodowane jego niedrożnością (najczęściej w wyniku kamicy pęcherzyka żółciowego), wymagające pilnej interwencji chirurgicznej. Mała średnica pęcherzyka (<15mm), nawet przy znacznie pogrubiałej ścianie pęcherzyka zazwyczaj świadczy o innych (np. systemowych) przyczynach pogrubiałej ściany, które rzadko wymagają interwencji chirurgicznej.

Dokładna ocena otaczających tkanek i narządów, łącznie z danymi klinicznymi dotyczącymi ocenianego pacjenta, mogą w istotny sposób ułatwić określenie przyczyny pogrubiałej ściany pęcherzyka żółciowego. U pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby w przebiegu infekcji wirusowych charakterystyczna jest obecność powiększonych węzłów chłonnych w okolicy wnęki wątroby i splenomegalia.

Pacjent z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby. Widoczna pogrubiała ściana pęcherzyka żółciowego.

U pacjentów z marskością wątroby należy zwrócić uwagę na zmiany w obrębie miąższu wątroby i ewentualne cechy nadciśnienia wrotnego. W przypadku hipoalbuminemii widoczny jest wolny płyn w jamie otrzewnej. U pacjentów z  prawokomorową niewydolnością serca, poza pogrubiałą ścianą pęcherzyka, należy zwrócić uwagę na średnicę żył wątrobowych.

Obrzęk ściany pęcherzyka u pacjenta z prawokomorową niewydolnością serca.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego u pacjentów dorosłych w 90-95% przypadków ma związek z kamicą pęcherzyka żółciowego i wynikającą z niej niedrożnością w odpływie żółci, spowodowaną uwięźniętym złogiem w okolicy szyi pęcherzyka lub w przewodzie pęcherzykowym. Uwidocznienie złogów w pęcherzyku żółciowym u pacjentów z dodatnim objawem Murphy’ego i pogrubiałą ścianą pęcherzyka żółciowego cechuje wysoka czułość oraz wartość predykcyjna wyniku dodatniego (PPV – positive predictive value) w rozpoznawaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, wynosząca 92%.

Charakterystyczny obraz pęcherzyka żółciowego w przebiegu ostrego, kamiczego zapalenia pęcherzyka to: powiększony pęcherzyk (śred >4cm) z pogrubiałą ścianą, widocznym złogiem w okolicy szyi pęcherzyka i towarzyszącym objawem Murphy’ego. W pewnym uproszczeniu przebieg ostrego, kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego w obrazie ultrasonograficznym można przedstawić za pomocą następującej sekwencji:

1. niedrożność pęcherzyka żółciowego – w badaniu usg widoczny nieprzemieszczający się złóg w okolicy szyi pęcherzyka, ściana prawidłowej grubości, brak bólu
2. dłuższy czas trwania niedrożności – większa średnica pęcherzyka żółciowego
3. rozwój stanu zapalnego – pogrubienie ściany pęcherzyka ze wzmożonym unaczynieniem ściany w opcjach dopperowskich; pojawia się objaw Murphy’ego
4. dłużej trwający proces – dodatkowo widoczne błotko żółciowe
5. rozwój ropniaka pęcherzyka – w badaniu usg widoczne hiperechogeniczne przegrody w świetle pęcherzyka; treść w świetle pęcherzyka o niejednorodnej echogeniczności
6. zmiany zgorzelinowe – utrata objawu Murphy’ego, spadek intensywności unaczynienia ściany pęcherzyka; możliwe pęcherzyki gazu w ścianie pęcherzyka i jego świetle (rozedmowe zapalenie)
7. perforacja pęcherzyka żółciowego – utrata zarysu ściany pęcherzyka, płyn w loży pęcherzyka żółciowego

Bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego u pacjentów dorosłych stanowi około 5% przyczyn ostrego zapalenia pęcherzyka. W odróżnieniu od pacjentów dorosłych, bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego u dzieci występuje zdecydowanie częściej niż kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego (30-50% ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego u dzieci to zapalenie bezkamicze). Obraz ultrasonograficzny bezkamiczego zapalenia pęcherzyka jest zbliżony do tego, który można uwidocznić w przebiegu kamiczego zapalenia (z wyjątkiem obecności złogów). Bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego rzadko wymaga interwencji chirurgicznej.

Bezkamicze zapalenie pęcherzyka najczęściej jest obserwowane u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym i zazwyczaj jest wynikiem uogólnionego procesu zapalnego lub wstrząsu. Główne przyczyny bezkamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego to:

• sepsa
• wstrząs w wyniku urazów wielonarządowych
• rozległe zabiegi operacyjne
• cukrzyca
• infekcje oportunistyczne w przebiegu AIDS
• niedrożność pęcherzyka żółciowego spowodowana przez przerzuty nowotworowe lub miejscową limfadenopatię

Szczególną uwagę należy zwrócić na cechy obrzęku ściany pęcherzyka żółciowego u dzieci, gdyż może to być jeden z pierwszych wykładników rozwijającej się uogólnionej reakcji zapalnej (sepsy).   

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęściej związane z nawracającymi podostrymi incydentami zapalnymi pęcherzyka u pacjentów z kamicą. U prawie wszystkich pacjentów dorosłych z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego udaje się uwidocznić złogi w świetle pęcherzyka. Ściana pęcherzyka ma zazwyczaj grubość około 5mm, wokół ściany nie widać cech obrzęku i wolnego płynu. Światło pęcherzyka jest stosunkowo wąskie (pęcherzyk sprawia wrażenie obkurczonego), nierzadko z widocznym pozaciąganiem ściany pęcherzyka. W opcjach dopplerowskich przepływ w ścianie jest skąpy. 

Dodatkowe informacje o przyczynach ogniskowego pogrubienia ściany pęcherzyka (takich jak adenomiomatoza, czy polipy pęcherzyka) można znaleźć na portalu eduson.pl: Polipy pęcherzyka żółciowego, Polip pęcherzyka żółciowego w badaniu usg – i co dalej?, adenomiomatoza pęcherzyka żółciowego.

piśmiennictwo

1. van Breda Vriesman AC, Engelbrecht MR, Smithuis RH, Puylaert JB. Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2007 Feb;188(2):495-501. [Medline] [full text]
2. Runner GJ, Corwin MT, Siewert B, Eisenberg RL. Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 2014 Jan;202(1):W1-W12. [Medline] [full text]
3. Teefey SA, Dahiya N, Middleton WD, Bajaj S, Dahiya N, Ylagan L, Hildebolt CF. Acute cholecystitis: do sonographic findings and WBC count predict gangrenous changes? AJR Am J Roentgenol. 2013 Feb;200(2):363-9. [Medline] [full text]
4. Levy AD, Murakata LA, Abbott RM, Rohrmann CA Jr. From the archives of the AFIP. Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: radiologic-pathologic correlation. Armed Forces Institute of Pathology. Radiographics. 2002 Mar-Apr;22(2):387-413. [Medline] [full text]
5. Ahuja AT i wsp. Diagnostic Imaging Ultrasound. 2.20-29. Amirys/Elselvier 2007.
6. Ji Haeng Lee, Young Eun No, Yeoun Joo Lee, Jae Yeon Hwang, Joon Woo Lee, Jae Hong Park. Acalculous Diffuse Gallbladder Wall Thickening in Children. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014 June 17(2):98-103 [Medline] [full text]
7. Xu JM, Guo LH, Xu HX, Zheng SG, at al. Differential diagnosis of gallbladder wall thickening: the usefulness of contrast-enhanced ultrasound. Ultrasound Med Biol. 2014 Dec;40(12):2794-804. [Medline]