Po co lekarzowi umiejętność posługiwania się ultrasonografem? - Portal wymiany wiedzy o ultrasonografii - Eduson
Specjalizacje 

Po co lekarzowi umiejętność posługiwania się ultrasonografem?

Tekst powstał z myślą o pediatrach, internistach, lekarzach rodzinnych, chirurgach, a także wszystkich lekarzach nie-radiologach, którzy już wykonują lub zamierzają rozpocząć wykonywanie badań usg. Inspiracją do napisania tego tekstu były rozmowy z uczestnikami prowadzonych przez nas kursów.

 

Rozwój mobilnej ultrasonografii ułatwia wykonywanie badań w sytuacjach, w których dotychczas było to co najmniej kłopotliwe. Jeżeli lekarz pracujący w przychodni podejrzewa, że przyczyną dolegliwości bólowych brzucha u jego pacjenta jest kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, może po prostu sięgnąć po leżącą na biurku głowicę. Nie musi już przechodzić wraz pacjentem do innego gabinetu, w którym znajduje się stacjonarny ultrasonograf. Nie musi czekać, aż ultrasonograf się włączy i będzie można wykonać badanie, aby następnie z wynikiem wrócić do gabinetu, w którym zaczął przyjmować pacjentów. Przenośne ultrasonografy, mieszczące się w kieszeni lekarskiego fartucha, pozwalają zweryfikować wstępne rozpoznanie „tu i teraz”. Stopniowo zwiększa się liczba lekarzy zainteresowanych tą formą ultrasonografii. Takie badania często nazywa się ultrasonografią „point of care”. Sformułowanie, które jeszcze lepiej oddaje istotę takiego badania to ultrasound assisted physical examination.

 

Film 1. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Poszerzony przewód żółciowy wspólny (PŻW) z widoczną zagęszczoną żółcią. Badanie zarejestrowane u 61-letniej pacjentki, która zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu nawracających dolegliwości bólowych prawego podżebrza. Dziesięć lat wcześniej pacjentka przebyła zabieg usunięcia pęcherzyka żółciowego. Wykonującej to badanie lekarce łatwiej było podjąć decyzję odnośnie dalszego postępowania z pacjentką. Jaką decyzję Ty byś podjęła/podjął po uwidocznieniu takiego PŻW? A jaką decyzję byś podjęła/podjął nie mogąc „zajrzeć” do PŻW?

Poniżej wyjaśniamy kontrowersje, które często pojawiają się przy okazji rozmów o mobilnej ultrasonografii.

Po co lekarzowi usg?

Lekarzowi pracującemu w lecznictwie ambulatoryjnym ultrasonograf nie jest potrzebny po to, aby przy okazji „wizyty po leki” dokonywać rutynowej kontroli torbieli nerek. Takie badanie można wykonać w trybie planowym w gabinecie ultrasonograficznym. Wykonywanie takiego badania „przy okazji” niepotrzebnie wydłuża czas trwania wizyty i ogranicza dostęp innych pacjentów do lekarza. Osoby, które chciałyby rozpocząć naukę ultrasonografii często mówią: „…przecież, jak będę jeszcze robił badania usg to wydłuży się czas przyjmowania pacjentów!”. Ultrasonograf jest narzędziem za pomocą, którego lekarzowi łatwiej będzie podejmować właściwe decyzje. Można to porównać do korzystania ze stetoskopu, otoskopu czy spisu leków. Jeżeli nie jesteśmy otolaryngologiem, nie badamy każdego pacjenta za pomocą otoskopu. Przepisując receptę nie sprawdzamy za każdym razem przy jakiej wartości eGFR powinniśmy zredukować dawkę. Choć niemal każdego pacjenta badamy za pomocą stetoskopu, tylko u niektórych osłuchujemy tętnice szyjne. Pokonując drogę od objawu przez rozpoznanie do wyleczenia korzystamy z różnych narzędzi, do których warto dołączyć ultrasonograf. Nie należy wykonywać badania usg bez zebrania szczegółowego wywiadu i przeprowadzenia badania przedmiotowego. Są one niezbędne do postawienia wstępnego podejrzenia, które można zweryfikować za pomocą badania usg. 

Wyjaśniamy: Nie po to lekarz dysponuje przenośnym aparatem usg, ale robić te badania, na które dotychczas wystawiał skierowania. Nie o to chodzi, aby robić usg samodzielnie zamiast wypisywać skierowania. Chodzi o zwiększenie bezpieczeństwa i trafności podejmowanych przez siebie decyzji. 

 

Film 2. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Przekrój podłużny prawidłowego wyrostka robaczkowego. Badanie zarejestrowane w gabinecie pediatry, do którego zgłosili się rodzice z 9-letniem chłopcem odebranym ze szkoły z powodu dolegliwości bólowych prawego podbrzusza. Jeżeli myślisz, że uwidocznienie wyrostka robaczkowego u dziecka jest baaaardzo trudne to znaczy, że musisz kliknąć tutaj​. 

Usg w gabinecie internisty, pediatry czy lekarza rodzinnego to dodatkowy obowiązek, dodatkowa odpowiedzialność, a może po prostu fanaberia?

Wykazano, że lekarz rodzinny wykorzystując ultrasonograf jest w stanie wykryć od 22% do 31% więcej patologii, mających wpływ na dalsze postępowanie z pacjentem, których nie było możliwości rozpoznać na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego [1,2,3].

Wyjaśniamy: Umiejętność wykonania badania usg przy lekarzy rodzinnych w wielu krajach elementem szkolenia w ramach programu specjalizacji. Oczywiście wykonywanie badań usg łączy się z dodatkową odpowiedzialnością, ale nierozwijanie umiejętności, które mogą pomóc pacjentowi też wiąże się z odpowiedzialnością. Wbrew opiniom, które są niekiedy rozpowszechniane, badanie usg „point of care” nie jest badaniem, za które nikt nie bierze odpowiedzialności. Fakt wykonania badania usg „point of care” i wnioski z niego płynące muszą być odnotowane w dokumentacji medycznej, a pacjentowi należy wyjaśnić przed badaniem, że nie zastępuje ono pełnej planowej oceny np. narządów jamy brzusznej.

 

Film 3. Głowica konweskowa PHILIPS LUMIFY. Guz prawej nerki uwidoczniony u 48-letniego mężczyzny podczas wizyty w gabinecie lekarza rodzinnego. Rozpoznanie przypadkowe. Pacjent nie zgłaszał żadnych objawów, mogących sugerować raka nerki. Badanie usg zostało wykonane z powodu limfocytozy stwierdzonej w badaniach profilaktycznych medycyny pracy. Kliknij i zobacz, że takich historii jest więcej.

Jak długo trzeba się tego uczyć?

Zależy to od zakresu umiejętności, jakie chcemy posiąść.

W ciągu intensywnego dwudniowego kursu można nabyć umiejętność uzyskiwania podstawowych obrazów ultrasonograficznych. 

Wyjaśniamy: Rozpoczynając naukę ultrasonografii zalecamy skupić na tych obszarach ultrasonografii, których obrazy patologiczne najczęściej będą spotykane u naszych pacjentów. W zakładce aparaty usg prezentujemy przykłady wykorzystania głowic w poszczególnych specjalizacjach.

 

Film 4. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Tętniak aorty brzusznej, przekrój poprzeczny. Badanie zarejestrowane u 64-latniego mężczyzny. Wymiar AP tętniaka wynosił 37mm. Rozpoznanie przypadkowe.

Film 5. Głowica konweksowa PHILIPS LUMIFY. Płyn w prawej jamie opłucnowej. Badanie zarejestrowane u 82-letniego pacjenta, który zgłosił się do lekarza z powodu pogorszenia tolerancji wysiłku. 

„.. przecież wykonanie badania usg zajmuje tyle czasu!”

  • Średni czas wykonania przesiewowego badania usg w kierunku tętniaka aorty brzusznej oraz dwupunkowego testu uciskowego wynosi mniej niż 4 minuty [ 5-10].
  • Czas potrzebny na wykonanie badania usg płuc u pacjenta z podejrzeniem pozaszpitalnego zapalenia płuc to od 4 do 13 minut.

Nieoczywiste korzyści

Do potencjalnych korzyści, płynących z wykorzystywania ultrasonografii w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, można zaliczyć między innymi poprawę współpracy lekarza z pacjentem.

  • Badanie usg może pomóc uwierzyć pacjentce , że to co tak „dusi” na szyi to nie jest powiększona tarczyca.
  • Przezklatkowe badanie usg płuc zwiększa wiarygodność decyzji o wstrzymaniu się od leczenia antybiotykiem.
  • Badanie usg może pomóc uspokoić pacjenta, że wyczuwalny na szyi guz jest prawidłowym węzłem chłonnym.

Przez budowanie zaufania redukuje się ryzyko zgłaszania się tego pacjenta do innego lekarza, zmniejszając w ten sposób kolejki do lekarzy.

Film 6. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Wole guzkowe tarczycy.

Film 7. Głowica liniowa PHILIPS LUMIFY. Obraz ultrasonograficzny prawidłowego węzła chłonnego okolicy kąta żuchwy. Pacjent zgłosił się do lekarza rodzinnego zaniepokojony wyczuwalnym węzłem chłonnym po stronie prawej szyi. Jakie cechy prawidłowych węzłów chłonnych szyjnych są najważniejsze?

Podsumowanie

Plusy:

  • wzrost efektywności pracy lekarza,
  • możliwość rozwiązania kilku problemów podczas tej samej wizyty,
  • zmniejszenie cyrkulacji pacjentów po systemie ochrony zdrowia,
  • poprawa współpracy lekarza z pacjentem.

Minusy:

  • wydłużenie czasu trwania pojedynczej wizyty,
  • ryzyko zmniejszenia liczby przyjętych pacjentów w jednostce czasu,
  • ryzyko zgłaszania się pacjentów z prośbą o wykonanie badania usg bez uzasadnienia medycznego.

Należy liczyć się z tym, że w najbliższych latach liczba publikacji na temat wykorzystania ultrasonografii jako rozszerzenia badania przedmiotowego będzie się zwiększała. 

Piśmiennictwo

  1. Bornemann, P., Jayasekera, N., Bergman, K., Ramos, M., Gerhart, J. 70 Point-of-care ultrasound: Coming soon to primary care? How often do you use point-of-care ultrasound for cardiac, pulmonary, or vascular assessments? Just 2 hours of cardio POCUS training enhanced Dx accuracy. The Journal of Family Practice. 2018;67:2.
  2. Chan VSP, Piterman L, McCall L. Use of clinical ultrasonography in an Australian suburban family practice: its indications and findings. Hong Kong Practitioner. 1999;21:405-415.
  3. Siepel T, Clifford DS, James PA, et al. The ultrasound-assisted physical examination in the periodic health evaluation of the elderly. J Fam Pract. 2000;49:628-632.
  4. Rosenthal TC, Siepel T, Zubler J, et al. The use of ultrasonography to scan the abdomen of patients presenting for routine physical examinations. J Fam Pract. 1994;38:380-385.
  5. Crisp JG, Lovato LM, Jang TB. Compression ultrasonography of the lower extremity with portable vascular ultrasonography can accurately detect deep venous thrombosis in the emergency de- partment. Ann Emerg Med. 2010;56:601-610.
  6. Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, et al. Lower-extremity dop- pler for deep venous thrombosis—can emergency physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med. 2000;7:120-126.
  7. Burnside PR, Brown MD, Kline JA. Systematic review of emer- gency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Acad Emerg Med. 2008;15:493-498.
  8. Blois B. Office-based ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm. Can Fam Physician. 2012;58:e172-e178.
  9. Sisó-Almirall A, Gilabert Solé R, Bru Saumell C, et al. Feasibil- ity of hand-held-ultrasonography in the screening of abdominal aortic aneurysms and abdominal aortic atherosclerosis. Med Clin (Barc). 2013;141:417-422.
  10. Sisó-Almirall A, Kostov B, Navarro González M, et al. Abdominal aortic aneurysm screening program using hand-held ultrasound in primary healthcare. PLoS One. 2017;12:e0176877.
  11. Martindale JL, Wakai A, Collins SP, et al. Diagnosing acute heart failure in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2016;23:223-242.
  12. Gullett J, Donnelly JP, Sinert R, et al. Interobserver agreement in the evaluation of B-lines using bedside ultrasound. J Crit Care. 2015;30:1395-1399.
  13. Pereda MA, Chavez MA, Hooper-Miele CC, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children: a meta-analysis. Pedi- atrics. 2015;135:714-722.
  14. Xia Y, Ying Y, Wang S, et al. Effectiveness of lung ultrasonography for diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis. 2016;8:2822-2831.
  15. Yousefifard M, Baikpour M, Ghelichkhani P, et al. Screening per- formance characteristic of ultrasonography and radiography in detection of pleural effusion; a meta-analysis. Emerg (Tehran, Iran). 2016;4:1-10.
  16. Begot E, Grumann A, Duvoid T, et al. Ultrasonographic identifi- cation and semiquantitative assessment of unloculated pleural effusions in critically ill patients by residents after a focused train- ing. Intensive Care Med. 2014;40:1475-1480.

Zapraszamy na kurs mobilnej ultrasonografii Lumify

Serdecznie zapraszamy wszystkich miłośników mobilnej (i nie tylko mobilnej) ultrasonografii na wyjątkowy kurs, który odbędzie się w dniach 22-23 lutego 2020 roku w siedzibie PHILIPS Polska w Warszawie przy ul. Al. Jerozolimskie 195B. Będzie to wyśmienita okazja, aby sprawdzić co potrafią mobilne aparaty usg. 

Pamiętajcie, że liczba miejsc na to spotkanie jest ograniczona!

Więcej informacji  na stronie wydarzenia.

Zajrzyj także do zakładki aparaty usg i dowiedz się więcej o PHILIPS LUMIFY.

PHILIPS LUMIFY w portalu eduson.pl

Zobacz jak wykorzystać głowicę konweksową PHILIPS LUMIFY?

Jak wykorzystać głowicę liniową PHILIPS LUMIFY?

Zacznij przygodę z PHILPS LUMIFY – to proste

Zajrzyj na stronę PHILIPS LUMIFY i sprawdź aktualne promocje.

Mateusz Kosiak
Z ultrasonografią związany od około 15 lat. Wykonywanie badań usg traktuje jako odkrywanie tajemnicy, którą skrywa w sobie pacjent. Współautor około połowy wszystkich treści portalu eduson.pl. Wykładowca, współautor szkoleń z zakresu ultrasonografii w Polsce i Europie.