Marskość wątroby – punkt widzenia ultrasonografisty - Portal wymiany wiedzy o ultrasonografii - Eduson

Marskość wątroby – punkt widzenia ultrasonografisty

Wstęp

Marskość wątroby jest końcowym stadium przewlekłych chorób wątroby. Obraz ultrasonograficzny marskości wątroby zależy od czasu trwania choroby, objętości czynnego miąższu wątroby oraz zaburzeń krążenia wrotnego. Obraz ultrasonograficzny marskości we wczesnej fazie różni się od zaawansowanej marskości wątroby.

Marskość wątroby. Infografika eduson.pl

Marskość wątroby – kiedy można rozpoznać?

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne lub elastografia wątroby [1]. W opisach badań ultrasonograficznych proponujemy używać sformułowania „ultrasonograficzne cechy marskości wątroby”.

Ultrasonografista „oko w oko” z marskością wątroby – trzy najczęstsze sytuacje

Sytuacja 1.

Stwierdzenie ultrasonograficznych cech marskości wątroby podczas badania jamy brzusznej wykonywanego z innych wskazań niż marskość wątroby, u pacjenta z dotychczas nierozpoznaną marskością wątroby. Taka sytuacja dotyczy 30-40% pacjentów z marskością wątroby, u których przebiega one bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo [1].

Sytuacja 2.

Badanie wykonywane u pacjenta, u którego stwierdzono czynnik ryzyka marskości wątroby np. zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C. Celem badania jest ocena ultrasonograficznych cech marskości wątroby.

Sytuacja 3.

Badanie wykonywane u pacjenta, u którego już wcześniej rozpoznano marskość wątroby lub który ma objawy marskości wątroby (ok. 60% przypadków). Celem takiego badania jest:

  • Ocena miąższu wątroby, szczególnie pod kątem występowania zmian ogniskowych. Bardzo ważna jest technika badania, tak aby dokładnie ocenić cały miąższ wątroby i nie pominąć w ocenie żadnego jej fragmentu.
  • Ocena cech nadciśnienia wrotnego.

Ultrasonograficzne cechy marskości wątroby

Zamieszczone poniżej zdjęcia i filmy zostały wykonane aparatem GE LOGIQ F6, głowicą konweksową i liniową.

Zdjęcie 1. Aparat GE LOGIQ F6

Zdjęcie 1. Aparat GE LOGIQ F6

Wymiary wątroby

We wczesnej fazie marskości wątroba może być powiększona. Przeczytaj, jak mierzyć wątrobę w badaniu usg​​. Wraz z czasem trwania marskości wymiary wątroby zmniejszają się oraz zmieniają się jej proporcje. Powiększeniu ulega płat ogoniasty (segment I) i lewy płat wątroby (segment II i III) w stosunku do płata prawego (segment VI i VII) [1].

Do oceny wymiarów wątroby można skorzystać ze wskaźnika C/RL: szerokość płata ogoniastego (C – ang. caudate lobe) / szerokość prawego płata wątroby (RL – ang. right lobe). Wartość wskaźnika > 0,65, ze swoistością 100% i czułością 43-85% świadczyć może o marskości wątroby [2,3]. Ocena tego wskaźnika u niektórych pacjentów może być problematyczna. Trudne może być określenie granicy bocznej płata ogoniastego oraz uwidocznienie całego przekroju poprzecznego płata prawego. Prostszym technicznie pomiarem jest ocena wymiaru AP płata ogoniastego i lewego płata wątroby. Grubość płata ogoniastego powinna być mniejsza niż połowa grubości lewego płata wątroby [4].

Zdjęcie 2. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczny jest pomiar szerokości płata ogoniastego (55mm) i prawego płata wątroby (79mm). C/RL=55:79=0,69.

Zdjęcie 2. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczny jest pomiar szerokości płata ogoniastego (55mm) i prawego płata wątroby (79mm). C/RL=55:79=0,69.

 

Zdjęcie 3. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczny jest pomiar AP płata ognistego (46mm) i płata lewego (66mm). Wymiar AP płata ogoniastego jest większy od połowy wymiary AP lewego płata wątroby.

Zdjęcie 3. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczny jest pomiar AP płata ognistego (46mm) i płata lewego (66mm). Wymiar AP płata ogoniastego jest większy od połowy wymiary AP lewego płata wątroby. 

 

Niejednorodna echostruktura wątroby

W marskości wątroby jej echogeniczność jest porównywalna do prawidłowej wątroby. Podwyższenie echogeniczności wątroby w marskości może wynikać ze współwystępowania stłuszczenia. Samo włóknienie nie powoduje podwyższenia echogeniczności wątroby. Włóknienie widoczne jest jako pogrubienie rysunku systemu wrotnego oraz zwiększenie ilości mocnych ech w okolicy wnęki wątroby i szczelin międzypłatowych [4].

FILM 1.  Aparat GE LOGIQ F6 .Głowica konweksowa 4C. Widoczna jest niejednorodna echostruktura wątroby.

Ocena echostruktury wątroby niekiedy może być trudna. Pomocne może być skorzystanie z funkcjonalności aparatu GE LOGIQ F6 o nazwie Scan Coach. Oprócz rycin pokazujących anatomię narządów dostępne są także referencyjne obrazy ultrasonograficzne.

Zdjęcie 4. Aparat GE LOGIQ F6 dostępny jest z funkcją Scan Coach. Po jej włączeniu na lewej stronie ekranu pojawia się referencyjny obraz, który można porównać z bieżącym badaniem.

Zdjęcie 4. Aparat GE LOGIQ F6 dostępny jest z funkcją Scan Coach. Po jej włączeniu na lewej stronie ekranu pojawia się referencyjny obraz, który można porównać z bieżącym badaniem.

Zdjęcie 5. Aparat GE LOGIQ F6. Przykład wykorzystania funkcji Scan Coach. Widoczny schemat z miejscem przyłożenia głowicy oraz referencyjny obraz ultrasonograficzny.

Zdjęcie 5. Aparat GE LOGIQ F6. Przykład wykorzystania funkcji Scan Coach. Widoczny schemat z miejscem przyłożenia głowicy oraz referencyjny obraz ultrasonograficzny.

Zdjęcie 6. Aparat GE LOGIQ F6. Przykład wykorzystania funkcji Scan Coach. Widoczny schemat z miejscem przyłożenia głowicy oraz referencyjny obraz ultrasonograficzny. Po prawej stronie ekranu wyświetli się obraz z badania w czasie rzeczywistym. Dzięki tej funkcjonalności ultrasonografista może ćwiczyć umiejętność uzyskiwania obrazów zbliżonych do referencyjnych.

Zdjęcie 6. Aparat GE LOGIQ F6. Przykład wykorzystania funkcji Scan Coach. Widoczny schemat z miejscem przyłożenia głowicy oraz referencyjny obraz ultrasonograficzny. Po prawej stronie ekranu wyświetli się obraz z badania w czasie rzeczywistym. Dzięki tej funkcjonalności ultrasonografista może ćwiczyć umiejętność uzyskiwania obrazów zbliżonych do referencyjnych. 

 

Nierówny zarys brzegu wątroby

Nierówny zarys zewnętrzny wątroby wynika z guzków regeneracyjnych i włóknienia. Nierówny zarys wątroby u pacjentów z wodobrzuszem jest dobrze widoczny nawet przy użyciu głowicy konweksowej. Zdecydowanie łatwiej ocenić zarys wątroby korzystając z głowicy liniowej [6].

FILM 2. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica liniowa L6-12. Widoczny jest nierówny zarys wątroby.

FILM 3. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczny jest płyn wokół wątroby oraz nierówny zarys jej powierzchni. 

 

Przebudowa guzkowa

Guzki regeneracyjne w badaniu usg widoczne są jako obszary normoechogeniczne i hipoechogeniczne, często z niewielkim obszarem hiperechogenicznym na obwodzie, które odpowiada włóknieniu. Są one guzkowym rozrostem hepatocytów w odpowiedzi na włóknienie wątroby. Guzki dysplastyczne natomiast zalicza się do zmian przednowotworowych. Jedną z największych trudności jest odróżnienie guzków regeneracyjnych i dysplastycznych od raka wątrobowokomórkowego [4,5,6].

FILM 4.  Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczna jest przebudowa guzkowa wątroby.

FILM 5. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica liniowa L6-12. Widoczna jest przebudowa guzkowa wątroby.

 

Wodobrzusze i pogrubiała ściana pęcherzyka żółciowego

Wodobrzusze wynika z wysięku na powierzchni surowiczej jelita, otrzewnej i wątroby. Wodobrzusze, podobnie jak pogrubiała ściana pęcherzyka żółciowego, są następstwem hipoalbuminemii [5].

FILM 6. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczny jest płyn w okolicy prawego brzegu wątroby.

FILM 7. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczna jest pogrubiała ściana pęcherzyka żółciowego u pacjenta z marskością wątroby. 

 

Marskość wątroby – następstwa, powikłania

Rak wątrobowokomórkowy

U pacjentów z marskością wątroby występuje zwiększone ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego (HCC ang. hepatocellular carcinoma). Najczęściej rak wątrobowokomórkowy jest zmiana litą, hipoechogeniczną, niejednorodną. Często widoczne jest naciekanie żyły wrotnej. Małe raki wątrobowokomórkowe mogą być hiperechogeniczne lub normoechogeniczne, co czyni je szczególnie trudnymi do rozróżnienia od guzków regeneracyjnych i dysplastycznych [1,4,5].

Nadciśnienie wrotne

Marskość wątroby prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych w żyle wrotnej oraz żyłach wątrobowych. Przebudowa architektoniki wątroby powoduje wzrost ciśnienia w żyle wrotnej. Ciśnienie w układzie wrotnym jest większe niż w układzie żył głównych. Dochodzi do powstania przecieku krwi z układu wrotnego. Przy odpowiedniej systematyce badania w badaniu usg możliwe jest uwidocznienie do 90% połączeń. Najtrudniej jest uwidocznić żylaki przełyku ze względu na zasłaniający je żołądek. Problemy można napotkać także w ocenie żyły wieńcowej, naczynia odchodzącego od żyły wrotnej w okolicy dopływu żyły krezkowej górnej. Krew w żyle wieńcowej płynie w kierunku dogłowowym. Warto pamiętać o możliwości powstania krążenia obocznego wokół pęcherzyka żółciowego, kiedy krew jest kierowana z żyły wrotnej jej gałęzi wewnątrzwątrobowych. Najważniejsze ultrasonograficzne cechy nadciśnienia wrotnego przedstawiono w infografice poniżej [5].

Infografika eduson.pl: Marskość wątroby - cechy nadciśnienia wrotnego (żyła wrotna, śledziona, krążenie oboczne wrotno-systemowe)

Cechy nadciśnienia wrotnego. Za prawidłową szerokość pnia żyły wrotnej przyjmuje się 12mm. Według niektórych autorów za szerokość żyły wrotnej przemawiającą za nadciśnieniem wrotnym uważa się 15mm [3,4,5,6]. 

FILM 8. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczny jest prawidłowy dowątrobowy przepływ w żyle wrotnej w opcji kolorowego dopplera.

Zdjęcie 7. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Pomiar szerokości żyły wrotnej. Żyła wrotna przedstawiona na zdjęciu nie jest poszerzona. Zdjęcie zarejestrowane u pacjenta z marskością wątroby bez nadciśnienie wrotnego.

Zdjęcie 7. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Pomiar szerokości żyły wrotnej. Żyła wrotna przedstawiona na zdjęciu nie jest poszerzona. Zdjęcie zarejestrowane u pacjenta z marskością wątroby bez nadciśnienie wrotnego.

Zdjęcie 8. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczny zapis spektrum przepływu żyły śledzionowej. Widoczna jest fazowość oddechowa. Zdjęcie zarejestrowane u pacjenta z marskością wątroby bez nadciśnienia wrotnego.

Zdjęcie 8. Aparat GE LOGIQ F6. Głowica konweksowa 4C. Widoczny zapis spektrum przepływu żyły śledzionowej. Widoczna jest fazowość oddechowa. Zdjęcie zarejestrowane u pacjenta z marskością wątroby bez nadciśnienia wrotnego.

Zdjęcie 9. Aparat GE LOGIQ F6. Żyła śledzionowa o szerokości 13mm – poszerzona. Zdjęcie zarejestrowane u pacjenta z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym.

Zdjęcie 9. Aparat GE LOGIQ F6. Żyła śledzionowa o szerokości 13mm – poszerzona. Zdjęcie zarejestrowane u pacjenta z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym. 

Zakrzepica żyły wrotnej

Marskość wątroby jest najczęstszą, ale nie jedyną przyczyną zakrzepicy żyły wrotnej. Do zakrzepicy żyły wrotnej może dojść w przebiegu chorób zapalnych i nowotworowych powodujących ucisk na żyłę wrotną i śledzionową. Dlatego ważna także ocena okolicy żyły wrotnej i śledzionowej. Zakrzepica żyły wrotnej może być całkowita lub częściowa [5].

Przyczyny błędów fałszywie dodatnich w diagnostyce zakrzepicy żyły wrotnej:

  • Niewłaściwe ustawienie głowicy w stosunku do żyły wrotnej w opcji kolorowego dopplera. Głowica powinna być przyłożona pod kątem mniejszym niż 60 stopni w stosunku do osi żyły wrotnej.
  • Nieprawidłowe ustawienie wartości PRF uniemożliwiające uwidocznienie przepływów o niskich prędkościach.

Przyczyny błędów fałszywie ujemnych w diagnostyce żyły wrotnej:

  • Zinterpretowanie uwidocznionego przepływu w naczyniach krążenia obocznego w okolicy wrót wątroby jak przepływu w żyle wrotnej. 

 

Pozostałe zmiany naczyniowe w marskości wątroby

Tętnica wątrobowa

U pacjentów z marskością wątroby, z upośledzonym przepływem w żyle wrotnej widoczne jest poszerzenie i zwiększenie prędkości przepływu z żyle wątrobowej. Jest to mechanizm kompensacyjny, dążący do utrzymania przepływu krwi przez wątrobę. Często w tej grupie pacjentów tętnica wątrobowa jest lepiej widoczna niż u osób zdrowych [5,6].

 

Żyły wątrobowe

W przebiegu marskości wątroby światło żył wrotnych ulega zwężeniu. Prawidłowe spektrum trójfazowe staje się jednofazowe. Jest to nieswoisty objaw ultrasonograficzny. Może być widoczny także w innych przewlekłych chorobach wątroby [5,6]. 

Podsumowanie

Prezentowane zdjęcia i filmy wykonane zostały aparatem GE LOGIQ F6. Tekst powstał we współpracy z firmą GE Healthcare. Dowiedz się więcej o aparacie LOGIQ F6.

Skontaktuj się z przedstawicielem firmy GE pod numerem  telefonu +48 22 330 83 53 lub prześlij wiadomość na adres: usg.polska@ge.com, jeśli jesteś zainteresowany testowaniem aparatu w Twoim miejscu pracy.

  • Śledź nas na facebooktwittergoogle+
  • Wyraź zgodę na otrzymywanie informacji edukacyjnych mailem, a o najnowszych treściach poinformujemy Cię zaraz po ich opublikowaniu.
  • Zobacz jak wygląda portal eduson.pl na Twoim smartfonie! Pogłębiaj swoją wiedzę ultrasonograficzną korzystając z urządzeń mobilnych.

Piśmiennictwo

  1. Wawrzynowicz-Syczewska M. Marskość wątroby. W: Gajewski P red. Interna Szczeklika 2015. Medycyna Praktyczna Kraków 2015. 1157-1170.   
  2. Rumack CM, Wilson SR, Charboneu JW. Levine D. Diagnostic Ultrasond. Wyd IV.2011. Mosby,Elsevier.
  3. Giorgio A, Amoroso P, Lettieri G, Fico P, de Stefano G, Finelli L, Scala V, Tarantino L, Pierri P, Pesce G. Cirrhosis: value of caudate to right lobe ratio in diagnosis with US. Radiology. 1986 Nov;161(2):443-5.
  4. Walas MK. Błędy w diagnostyce usg wątroby i dróg żółciowych. W: Jakubowski W red. Błędy i pomyłki w diagnostyce ultrasonograficznej. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Zamość 2005. 
  5. Bates JA. Abdominal Ultrasound. How, Why, and When. Wyd. II. 2004, Elsevier Limited
  6. Ahuja AT red. Diagnostic Imaging Ultrasound. Amirsys  Wyd. I. 2007.
  7. Gierbliński I. Pomiary wątroby. W: Jakubowski W. Pomiary w ultrasonografii. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Zamość 2004. 

 

Mateusz Kosiak
Z ultrasonografią związany od około 15 lat. Wykonywanie badań usg traktuje jako odkrywanie tajemnicy, którą skrywa w sobie pacjent. Współautor około połowy wszystkich treści portalu eduson.pl. Wykładowca, współautor szkoleń z zakresu ultrasonografii w Polsce i Europie.