technika badania
obrazy ultrasonograficzne
- silnie hiperechogeniczna (jasna), lita struktura – złogi w pęcherzyku żółciowym są strukturami silnie odbijającymi fale ultradźwiękowe. Znaczna część fali odbitej od złogu powraca do głowicy, zatem na monitorze złogi kodowane są jako obszary hiperechogeniczne (jasne).
- cień akustyczny poniżej złogu – jest to artefakt wynikający z faktu, że fala ultradźwiękowa docierająca do złogu prawie w całości lub w całości zostaje odbita i powraca do głowicy. Na monitorze za złogiem widoczne jest bezechowe lub hipoechogeniczne (ciemne) pasmo nazywane cieniem akustycznym.
- przemieszczanie się złogu w świetle pęcherzyka żółciowego – ważna cecha złogów w dynamicznym obrazie ultrasonograficznym, pozwalająca różnicować je z polipami i gazem w dwunastnicy. Aby uwidocznić ruch złogu należy poprosić chorego o zmianę pozycji ciała: z leżącej na plecach na leżącą na boku lub z pozycji leżącej na stojącą. Poniżej widoczne są przykłady złogów przemiszczających się zgodnie z grawitacją w świetle pęcherzyka żółciowego.
Kamica pęcherzyka żółciowego. W pęcherzyku żółciowym widoczne są hiperechogeniczne złogi z cieniem akustycznym poniżej, przemieszczające się w świetle pęcherzyka żółciowego.
Kamica pęcherzyka żółciowego. Widoczne są hiperechogeniczne złogi z cieniem akustycznym poniżej, przemieszczające się w świetle pęcherzyka żółciowego.
Kamica pęcherzyka żółciowego. Widoczne są hiperechogeniczne odbicia z cieniem akustycznym poniżej.
Kamica pęcherzyka żółciowego. Pęcherzyk żółciowy obkurczony na złogach. Widoczna jest triada WES (wall – echo – shadow czyli ściana – echo -cień). Obecność triady WES pozwala odróżnić pęcherzyk obkurczony na złogach od pęcherzyka porcelanowego, w przypadku którego widoczny jest pojedynczy silnie echogeniczny łuk zwapniałej ściany za którą bezpośrednio widoczny jest cień akustyczny.
diagnostyka różnicowa
kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego:
- pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego >3mm
- odczyn okołopęcherzykowy
- echogeniczna treść w świetle pęcherzyka (treść ropna lub zagęszczona żółć)
- dodatni objaw Murphy’ego – ucisk głowicą w lokalizacji pęcherzyka żółciowego powoduje ból
- ściana pęcherzyka niepodatna na ucisk głowicą
- widoczny zaklinowany złóg w okolicy szyi pęcherzyka
polipy ściany pęcherzyka żółciowego
- zmiana lita echogeniczna, jednorodna, bez cienia akustycznego poniżej
- przy zmianie pozycji ciała nie przemieszcza się zgodnie z grawitacją
adenomiomatoza pęcherzyka żółciowego – proliferacja mięśniówki ściany pęcherzyka żółciowego do śluzówki, z wytworzeniem zatok Rokitansky’ego-Aschoff’a. W zatokach tych gromadza się kryształy cholesterolu.
- zmiany odcinkowe lub zajmujące całą ścianę pęcherzyka żółciowego
- pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego
- artefakt rewerberacji za silnie echogenicznymi obszarami w ścianie pęcherzyka żółciowego
Adenomiomatoza pęcherzyka żółciowego.
Adenomiomatoza pęcherzyka żółciowego.
Adenomiomatoza ściany pęcherzyka żółćiowego. Widoczne jest odcinkowe pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego z hiperechogenicznymi odbiciami (nieprzemieszczające się zgodnie z grawitacją kryształy cholesterolu) z dodatnim artefaktem migotania.
złogi w przewodzie żółciowym wspólnym (PŻW)
- hiperechogeniczne odbicia z cieniem akustycznym przemieszczające się w świetle PŻW (często poszerzonego). Uwidocznienie przemieszczania się złogów w PŻW jest elementem różnicowania ze zmianami rozrostowymi dróg żółciowych.
- PŻW jest położony brzusznie (do czoła głowicy) od żyły wrotnej.
- złogi w PŻW mogą występować także u dzieci
PŻW (brzusznie od żyły wrotnej) z widocznymi przmieszczającymi się hiperechogenicznymi złogami u pacjentki po przebytej ponad 15 lat temu cholecystectomii.
Złóg w PŻW.
gaz w dwunastnicy imitujący złogi z cieniem akustycznym poniżej
Gaz w dwunastnicy. W przypadku wątpliwości należy przytrzymać przez chwilę głowicą nieruchomo i spróbować uwidocznić perystaltykę lub poprosić osobę badaną o przyjęcie pozycji stojącej – złogi zgodnie z grawitację przemieszczą się do trzonu i dna pęcherzyka żółciowego.
piśmiennictwo
1. Walas KM. Błędy i pomyłki w diagnostyce usg wątroby i dróg żółciowych. W: Jakubowski W red. Błędy i pomyłki w diagnostyce ultrasonograficznej. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii. Warszawa-Zamość 2005; 89-112.
2. Ahuja AT i wsp. Diagnostic Imaging Ultrasound. Biliary System. Amirsys Inc. 2-2 – 2-36.
3. Bates J. Ultrasonografia jamy brzusznej. Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Elsevier 2011. 51-96.
