Wrodzona niedoczynność tarczycy (WNT). Jak interpretować wynik badania usg?

W jakim celu wykonywać badanie usg tarczycy u pacjentów z WNT?

Wynik badania usg tarczycy u pacjentów z WNT nie wpływa na decyzję o rozpoczęciu leczenia. 

Wrodzona niedoczynność tarczycy może mieć charakter:

• stały – konieczna suplementacja hormonów tarczycy przez całe życie (brak tkanki tarczycy, zaburzenia syntezy hormonów tarczycy – dyshormonogeneza) [3].
• przemijający – stopniowo ustępująca w pierwszych miesiącach lub latach życia – 40% przypadków WNT (niedobrój jodu, stosowanie tyreostatyków przez matkę w czasie ciąży, przeciwciała matki przechodzące przez łożysko blokujące receptor dla TSH) [3]. 

Badanie usg wykonuje się w celu:

1. diagnostyki przyczyn WNT [1, 2]:

• 85% przypadków WNT jest konsekwencją zaburzeń rozwoju tarczycy (agenezja, ektopia, hemiagenezja, hipoplazja),
• 10-15% przypadków WNT jest następstwem dyshormonogenezy, czyli zaburzenia syntezy hormonów tarczycy,
• w kilku procentach WNT jest wynikiem zaburzenia transportu, metabolizmu, działania hormonów tarczycy, 
• w kilku procentach przypadków przyczyną WNT może być wrodzony niedobór TSH (rzadziej – uwarunkowane genetycznie zaburzenie syntezy TSH; częściej – niedoczynność przysadki) lub nieprawidłowa budowa i działanie receptora dla TSH. 

Dowiedz się więcej o przyczynach WNT ​[1].

2.  planowania dalszego postępowania – jest ono uzależnione od odpowiedzi na dwa pytania:

• Czy widoczna jest tkanka tarczycy?  (jeśli jest obecna tkanka tarczycy, to możliwa jest przemijająca niedoczynność tarczycy)
• Czy na podstawie obrazu usg można zasugerować, że WNT jest wynikiem mutacji genetycznej? 

Co można znaleźć w badaniu usg szyi u pacjentów z WNT?

Agenezja nie jest najczęściej spotykanym obrazem ultrasonograficznym u pacjentów z WNT!

Wykonując usg tarczycy u pacjentów z WNT częściej spotkasz się z jej ektopią lub tarczycą o prawidłowej lokalizacji niż z całkowitym brakiem tarczycy. Nie bądź tym zaskoczony [2]. 

Częstość rozpoznań ultrasonograficznych u pacjentów z WNT:

• 40% – ektopia (nieprawidłowa lokalizacja tkanki tarczycowej)
• 38% – tarczyca o prawidłowej lokalizacji
• 15% – agenezja (brak tkanki tarczycowej w organizmie)
• 6% – hipoplazja (niedorozwój tarczycy)
• 1% – hemiagenezja (brak jednego płata tarczycy) [2,4].  

Jak interpretować wynik badania usg tarczycy u pacjentów z WNT? Co może się kryć za obrazem usg?

Jeśli u pacjenta z WNT uwidoczniłeś tarczycę w prawidłowej lokalizacji, o prawidłowej lub za dużej objętości, to wśród przyczyn WNT rozważ:

1. genetyczne przyczyny WNT (ryzyko wystąpienia WNT u kolejnego potomstwa?) [2]:

• dyshormonogeneza (zaburzenia syntezy hormonów tarczycy) .
• zaburzenia transportu, metabolizmu lub działania hormonów tarczycy (możliwa mutacja MCT8) [2].

2. przemijającą niedoczynność tarczycy.

Jeśli u pacjenta z WNT uwidoczniłeś cechy zaburzeń rozwoju tarczycy:

• ektopię tarczycy,
• agenzję
• hemiagenezję tarczycy,
• hipoplazję tarczycy,

to pamiętaj, że większość tych zaburzeń ma charakter sporadyczny (niedziedziczny) i najczęściej nie wiążą się z ryzykiem WNT u kolejnego potomstwa [1,3]. 

Według piśmiennictwa tylko 2% przypadków dygenezji tarczycy może być związana z mutacjami: TTF2, NKX2.1, NKX2.5, PAX8. Zwróć uwagę na cechy fenotypowe tych mutacji u pacjentów z WNT. [1,3,5] 

U których pacjentów z WNT należy podejrzewać przyczynę genetyczną?

Większość przypadków WNT ma chrakter sporadyczny (niedziedziczny). Rozważ konsultację genetyczną, gdy w badaniu usg uwidoczniono:

• prawidłowo położoną tarczycę (powiększoną lub o prawidłowej objętości) i wykluczono przejściową WNT – możliwa dyshormonogeneza związana z mutacjami DUOX2 i DUOX2A.
• dysgenezję tarczycy z innymi cechami fenotypowymi – możliwe mutacje: TTF-2, NKX 2.1, NKX 2.5, PAX-8.
• hipoplazję tarczycy – możliwa mutacja receptora dla TSH [10].

Kiedy wykonywać badanie usg tarczycy u pacjentów z WNT?

Zaleca się wykonanie usg szyi w pierwszych miesiącach życia. Przemawia za tym pogląd, że wraz trwaniem leczenia substytucyjnego objętość tarczycy może się zmniejszać. Skutkiem tego może być błędne rozpoznanie hipoplazji tarczycy jako przyczyny WNT jeśli pierwsze usg wykonane zostanie np. w wieku szkolnym [6].

Ektopia tarczycy a niedoczynność tarczycy. WNT a ektopia tarczycy.

U pacjentów z WNT ektopia jest naczęściej występującą formą zaburzenia rozwoju tarczycy (2/3 wszystkich przypadków zaburzenia rozwoju tarczycy). Pozostałą 1/3 stanowią agenezja i hipoplazja [1].

Jednak ektopia tarczycy nie jest równoznaczna z niedoczynnością tarczycy – tylko 30% pacjentów z ektopią tarczycy ma jej niedoczynność. Oznacza to, że w większości przypadków ektopowa tkanka tarczycy zapewnia eutyreozę.

Dlaczego u pacjentów w WNT warto wykonać badanie usg jamy brzusznej? Czego szukać w tym badaniu?

U pacjentów z WNT częściej niż w populacji ogólnej występują wady wrodzone (pacjenci z WNT – 9,4%; populacja ogólna – 1,8%) [7]. W Stanach Zjednoczonych obserwowano częstsze występowanie wodonercza i agenezji nerki, a w Iranie: wodonercza i podmiedniczkowego zwężenia moczowodu [8,9].  

Współwystępowanie WNT z wadami wrodzonymi może być związane z mutacjami: PAX8 (paired box 8), FOXE1 (forkhead box E1), TTF1 (thyroid transcription factor 1), TTF2 (thyroid transcription factor 2) i TSHR (thyroid stimulating hormone receptor) [8, 9].

Zobacz jakie inne wady układu moczowego i przewodu pokarmowego częściej występują u pacjenów z WNT.

Podsumowanie

1. U pacjentów z WNT zaleca się wykonanie usg tarczycy w pierwszych miesiącach życia. 
2. Agenezja tarczycy nie jest najczęstszym obrazem usg u pacjetów z WNT. 
3. Konsultację genetyczną należy rozważyć w przypadku uwidocznienia tarczycy (powiększonej lub niepowiększonej) w prawidłowej lokalizacji.
4. Większość przypadków WNT w przebiegu dysgenezji tarczycy ma charakter sporadyczny (niedziedziczny). 
5. Pacjenci z WNT mają wyższe niż populacyjne ryzyko wad wrodzonych układu moczowego. 

Piśmiennictwo

1. Rastogi MV, LaFranchi SH.Congenital hypothyroidism.Orphanet J Rare Dis. 2010 Jun 10;5:17. doi: 10.1186/1750-1172-5-17. [Medline] [Full text].
2. Supakul N, Delaney LR, Siddiqui AR, Jennings SG, Eugster EA, Karmazyn B. Ultrasound for primary imaging of congenital hypothyroidism.AJR Am J Roentgenol. 2012 Sep;199(3):W360-6. [Medline] [Full text].
3. Karishma A. Datye, Andrew A. Bremer. Endocrine disorders in the neonatal period. Pediatric Annals, 2013; 42 (5): 67–73. [Full text].
4. Nowalska M, Suligowska A, Pac-Kożuchowska E. Rola badania ultrasonograficznego w diagnostyce schorzeń gruczołu tarczowego u dzieci i młodzieży. Pediatr. Endocrinol. 2016.15.4.57:51-58 [Full text].
5. Sedassari Ade A, de Souza LR, Sedassari Nde A, Borges Mde F, Palhares HM, de Andrade Neto GB. Sonographic evaluation of children with congenital hypothyroidism. Radiol Bras. 2015 Jul-Aug;48(4):220-4. [Medline] [Full text​].
6. Borges MF, Sedassari NA, Sedassari AA, Souza LR, Ferreira BP, Lara BH, Palhares HM.Timing of thyroid ultrasonography in the etiological investigation of congenital hypothyroidism.Arch Endocrinol Metab. 2017 Feb 13:0. [Medline] [Full text].
7. Cassio A, Tato` L, Colli C, Spolettini E, Costantini E, Cacciari E. Incidence of congenital malformations in congenital hypothyroidism. Screening. 1994;3:125–130.
8. Yousefichaijan P, Dorreh F, Rafeie M, Sharafkhah M, Safi F, Amiri M, Ebrahimimonfared M. Congenital anomalies of kidney and upper urinary tract in children with congenital hypothyroidism; a case-control study. J Renal Inj Prev. 2015 Nov 30;4(4):120-6. [Medline] [Full text].
9. Kumar J, Gordillo R, Kaskel FJ, Druschel CM, Woroniecki RP. Increased prevalence of renal and urinary tract anomalies in children with congenital hypothyroidism. J Pediatr. 2009;154:263–6.[Medline] [Full text].
10. Biebermann H, Schoneberg T, Krude H, Schultz G, Gudermann T, Gruters A. Mutations of the human thyrotropin receptor gene causing thyroid hypoplasia and persistent congenital hypothyroidism. JClinEndocrinolMetab. 1997;82(10):3471–3480. [Medline].