Kiedy wykonać biopsję (BAC) zmiany ogniskowej tarczycy?

Wskazania do biospji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) tarczycy według Polskich Rekomendacji Dotyczących Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy (2010).

Głównym kryterium wyboru zmiany ogniskowej/guzka do BAC nie jest wielkość zmiany, ale cechy ryzyka złośliwości kliniczne i ultrasonograficzne. Poza przerzutami do węzłów chłonnych, żadna z cech samodzielnie nie ma wystarczającej siły predykcyjnej złośliwości zmiany ogniskowej/guzka. Występowania dwóch i więcej cech zwiększa ryzyko złośliwości zmiany ogniskowej/guzka.

cechy kliniczne wzmożonego ryzyka złośliwości guzka tarczycy:

• przerzuty do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe
• dodatni wywiad rodzinny
• ekspozycja na promieniowanie jonizujące w wywiadzie
• szybki wzrost guzka, guzek twardy, zrośnięty z otoczeniem
• wielkość > 4cm
• pojawienie się guzka przed 20 rokiem życia
• pojawienie się guzka po 60 roku życia

cechy ultrasonograficzne wzmożonego ryzyka złośliwości guzka tarczycy (w rekomendacjach pojawia się sformułowanie "guzek" zarówno w stosunku do zmiany wyczuwalnej palpacyjnie – klinicznej i niewyczuwalnej palpacyjnie – nieklinicznej):

• przerzutowe węzły chłonne
• cechy naciekania okolicznych węzłów chłonnych szyi
• guzek z mikrozwapnieniami
• guzek lity, hipoechogeniczny
• kształt guzka „wysokość”>”szerokość”
• guzek o nieregularnych lub zrazikowych granicach
• wzmożony, chaotyczny przepływ naczyniowy wewnątrz guzka
• podtorebkowa lokalizacja guzka

Polska Grupa Ekspertów zaleca wykonywania BAC zmian każdej wielkości w przypadkach: 

• stwierdzenia przerzutów raka tarczycy do węzłów chłonnych lub obecnych przerzutów odległych 
• wysokich stężeń kalcytoniny
• nosicielstwa mutacji RET predysponującej do raka rdzeniastego 

Polska Grupa Ekspertów zaleca wykonywanie BAC zmian ogniskowych/guzków o średnicy większej/równej 5mm (we wszystkich wymiarach), w następujących sytuacjach:

• nie jest guzek scyntygraficznie autonomiczny
• obecna jest przynajmniej jedna istotna cecha kliniczna o dużej sile predykcyjnej ryzyka złośliwości:
  •  przerzuty do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe
  • dodatni wywiad rodzinny
  • ekspozycja na promieniowanie jonizujące w wywiadzie
• obecna jest przynajmniej jedna cecha ultrasonograficzna o dużej sile predykcyjnej ryzyka złośliwości:  
  • przerzutowe węzły chłonne 
  • cechy naciekania okolicznych narządów szyi
• obecne są co najmniej dwie cechy ultrasonograficzne spośród wymienionych: 
  • zmiana lita, hipoechogeniczna
  • "wysokość" > "szerokość"
  • zmiana ogniskowa o nieregularnych lub zrazikowych granicach
  • wzmożony chaotyczny przepływ naczyniowy wewnątrz guzka 

Polska Grupa Ekspertów nie zaleca wykonywania BAC zmian o średnicy mniejszej niż 5 mm ze względu na trudności w ocenie cech ultrasonograficznych i małe ryzyko kliniczne. 

Rekomendacje Polskie zalecają BAC dla zmian ogniskowych/guzków o średnicy powyżej 10 mm w dwóch wymiarach, szczególnie jeżeli jest to zmiana ogniskowa lita, hipoechogeniczna i nie ma innych zmian ogniskowych o wyższym ryzyku złośliwości.

Kwalifikacja do BAC zmiany w wolu guzkowym:

• decydują czynniki ryzyka złośliwości (kliniczne i ultrasonograficzne) wymienione powyżej. Wielkość zmiany ogniskowej/guzka nie jest najważniejsza!
• każda zmiana ogniskowa/guzek o średnicy ponad 40 mm
• duża zmiana ogniskowa/guzek powinna być bioptowana w co najmniej dwóch miejscach 
• jezeli zmiany ogniskowe/guzki są mnogie, a ich cechy usg są podobne, dopuszczalne jest bioptowanie tylko największej zmiany 
• w wolu guzkowym wystarczające wykluczenie wola złośliwego uzyskuje się w przypadku ujemnych wyników biopsji przynajmniej 3-4 zmian
• w przypadku wskazań do BAC kilku zmian, możliwe jest podzielenie biopsji na etapy w okresie optymalnie do 3 miesięcy. Kolejność kwalifikowania zmian ogniskowych/guzków zależy od cech ryzyka złośliwości klinicznych i ultrasonograficznych.