Moczownik

Moczownik

Moczownik (urachus) – sznur łącznotkankowy, łączący w życiu płodowym szczyt pęcherza moczowego z pępkiem [1]. Powstaje z zatoki moczowo-płciowej (części jelita pierwotnego, z której rozwija się pęcherz moczowy) oraz z omoczni [2]. Do zakończeniu życia płodowego moczownik ulega całkowitemu zamknięciu i przekształca się w więzało pępkowe pośrodkowe [1]. Moczownik przebiega w linii pośrodkowej ciała, między otrzewną a powięzią poprzeczną [2].

Dlaczego warto pamiętać o moczowniku i jego wadach?

Przetrwały moczownik może być przyczyną niespecyficznych dolegliwości:

• krwiomocz (80%);
• dolegliwości bólowe podbrzusza (70%);
• objawy dyzuryczne (40-50%);
• wyciek moczu z pępka;
• guz podbrzusza.

Objawy związane z wadami moczownika mogą być trudne do zdiagnozowania jedynie na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego.

Powikłania związane z przetrwałym moczownikiem mogą mieć charakter schorzeń potencjalnie zagrażających życiu; dotyczą zarówno dzieci (zakażenia) jak i dorosłych (nowotwór).

Skąd wziął się moczownik, czyli ABC embriologii

Omocznia jest jedną z błon płodowych. Pozostałe błony płodowe to: pęcherzyk żółtkowy, owodnia i kosmówka. Błony płodowe są strukturami zarodkowymi, powstającymi z zygoty, ale nie tworzą części składowych zarodka [1]. Są one pomocniczymi strukturami, wspomagającymi rozwój zarodka [1].

Omocznia powstaje w 16 dniu życia płodowego jako uwypuklenie tylnej części jelita pierwotnego do szypuły brzusznej [1]. Między 3 a 5 tygodniem w ścianie omoczni powstają wyspy krwiotwórcze i naczynia krwionośne, tworzące tętnice i żyłę pępkową [1]. Omocznia jest połączona z zawiązkiem pęcherza moczowego (pęcherz moczowy również rozwija się z końcowego odcinka jelita tylnego, z zatoki moczowo-płciowej – steku). W dalszym etapie życia płodowgo dochodzi do zaniku omoczni. Pozostałość połączenia omoczni z pęcherzem moczowym to właśnie moczownik.

W życiu płodowym moczownik łączy szczyt pęcherza moczowego z pępkiem. Wraz z rozwojem i obniżeniem się pęcherza moczowego do miednicy mniejszej światło moczownika zanika (ulega całkowitemu zamknięciu). Po porodzie z moczownika powstaje więzadło pępkowe pośrodkowe [1,3].

Wady moczownika

Wady wrodzone moczownika są następstwem niecałkowitego zamknięcia światła moczownika. Wady moczownika dwa razy częściej występują u płci męskiej [4].  U dzieci zazwyczaj manifestują się w pierwszych miesiącach życia (zakażenia, wyciek moczu z pępka). 

Objawy związane z wadami moczownika mogą występować też u osób dorosłych (guz podbrzusza, dolegliwości bólowe podbrzusza, przerzuty odległe raka moczownika).

Najczętsze formy przetrwałego moczownika:

• drożny moczownik (patent urachus) 50%,
• torbiel moczownika (urachal cyst) 30%.
• zatoka moczownika (umbilical-urachal sinus) 15%,
• uchyłek (vesicourachal diverticulum) 3-5%.

Powikłania wad moczownika

Zakażenie moczownika

Najczęstsze powikłanie wad rozwojowych moczownika. Zakażenie moczownika może prowadzić do zapalenia otrzewnej. Może też, przez ciągłość, szerzyć się na ścianę jamy brzusznej [2].

Rak moczownika 

Najczęstsze postaci:

• gruczolakorak (90%),
• rak przejściowokomórkowy, 
• rak płaskonabłonkowy
• mięsak.

Nowotwory moczownika są rzadkie, stanowią mniej niż 0,01% wszystkich nowotworów. Stanowią 0,34%-0,7% wszystkich raków pęcherza moczowego [5]. Warto pamiętać o możliwości wystąpienia raka moczownika u pacjentów, u których stwierdzono przerzuty niejasnego pochodzenia (badanie usg jamy brzusznej jest pomocne w poszukiwaniu ogniska pierwotnego). Rak moczownika występuje dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej między 40 a 70 rokiem życia [6].

Obrazy ultrasonograficzne

Pozostałość moczownika (urachal remnant) 

Jest to częsty wariant rozwojowy. W badaniu usg widoczny jest lity obszar zlokalizowany w szczycie pęcherza moczowego, dobrze ograniczony, położony grzbietowo wobec mięśni prostych brzucha, bez unaczynienia w opcjach dopplerowskich [2]. Średnie wymiary pozostałości moczownika to: 11-13mm (w wymiarze AP ok. 6mm) [2]. 

Uchyłek moczownika

O uchyłku moczownika mówi się, gdy jest zachowany fragment moczownika, który komunikuje się z pęcherzem moczowym. Po mikcji wymiary moczownika zmniejszają się.

Drożny moczownik 

Widoczny jest jako przetoka między pęcherzem moczowym a pępkiem. Możliwy jest wyciek treści ropnej lub moczu przez pępek. Drożny moczownik może być związany z utrudnieniem odpływu moczu przez cewkę moczową. W następstwie zwiększonego ciśnienie w pęcherzu moczowym nie dochodzi do zamknięcia światła moczownika [4,7].

Torbiel moczownika

Jest to miana płynowa, bezechowa, dobrze ograniczona. Może ulec zakażeniu (wówczas echogeniczność torbieli moczownika się zwiększa). Naciek zapalny może szerzyć się na ścianę pęcherza i ścianę jamy brzusznej, co prowadzi do podwyższenia echogeniczności tkanki tłuszczowej podskórnej. Możliwym powikłaniem zakażenia torbieli moczownika jest krwawienie do światła torbieli lub wytrącanie się złogów w świetle torbieli. Kluczowym elementem badania usg, umożliwiającym różnicowanie torbieli moczownika z uchyłkiem pęcherza, jest ocena po mikcji. 

Nowotwór moczownika

Nowotwory moczownika w badaniu usg mogą miećj charakter zmiany litej, torbielowatej lub lito-torbielowatej. W 50-70% przypadków raka moczownika występują zwapnienia.

Rak moczownika może szerzyć się przez ciągłość na otrzewną i ścianę jamy brzusznej. 

Aspekty praktyczne

Guz widoczny w badaniu usg w okolicy szczytu pęcherza moczowego

Jeżeli u dziecka w okolicy szczytu pęcherza widoczny jest lity, dobrze ograniczony, jednorodny obszar o średnicy około kilkunastu milimetrów, to w pierwszej kolejności należy rozważyć pozostałość moczownika [2].

Jeżeli u osoby dorosłej w okolicy szczytu pęcherza moczowego widoczna jest zmiana lita lub lito-płynowa, nieostro ograniczona, niejednorodna i ze zwapnieniami, niepodatna na ucisk głowicą, połączona z przednią ścianą jamy brzusznej, to w pierwszej kolejności należy rozważyć raka moczownika. U pacjentów dorosłych 67% guzów moczownika to zmiany złośliwe, pozostałe 33% to zmiany łagodne [8].

Pacjent z wyciekiem moczu z pępka

Należy rozważyć obecność drożnego moczownika. U noworodka płci męskiej z zastawką cewki tylnej drożny moczownik może pełnić rolę „mechanizmu obronnego”. [4].

U dorosłego mężczyzny wyciek moczu z pępka może być związany z utrudnieniem opróżniania się pęcherza moczowego w przebiegu przerostu gruczołu krokowego [1].

Torbiel moczownika, czy uchyłek pęcherza?

Celem różnicowania tych dwóch rodzajów zmian należy wykonać badanie usg przed mikcją (przy wypełnionym pęcherzu moczowym) i po mikcji. Torbiel moczownika nie zamienia swoich wymiarów po mikcji [2].

Piśmiennictwo

1. Bartel H. Embriologia. PZWL. Wyd. III. 2002.
2. Yu JS, Kim KW, Lee HJ, Lee YJ, Yoon CS, Kim MJ. Urachal remnant diseases: spectrum of CT and US findings. Radiographics. 2001 Mar-Apr;21(2):451-61. [Medline] [Full text].
3. Smerczyński A, Szopiński T, Gołąbek T, Ostasz O, Bojko S. Guzy i zmiany guzopodobne imitujące raka pęcherza moczowego w badaniu ultrasonograficznym. Journal of Ultrasonography 2014; 14: 36-48.
4. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound. Wyd. IV. Mosby Inc. Elsevier. 2011.
5. Zhao XR1, Gao C, Zhang Y, Kong L, Qu W, Li J, Gao YS, Yu YH. Urachal adenocarcinoma that metastasized to breast was misinterpreted as primary breast mucinous carcinoma: A rare case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(35):e4612.  [Medline] [Full text].
6. da Cruz CL, Fernandes GL, Natal MR, Taveira TR, Bicalho PA, de Brito YQ. Urachal neoplasia: a case report. Radiol Bras. 2014 Nov-Dec;47(6):387-8. [Medline] [Full text].
7. Atobatele MO, Oyinloye OI, Nasir AA, Bamidele JO. Posterior urethral valve with unilateral vesicoureteral reflux and patent urachus: A rare combination of urinary tract anomaliess. Urol Ann. 2015 Apr-Jun;7(2):240-3. [Medline] [Full text]. 
8.  Tian J, Ma JH, Li CL, Xiao ZD. Urachal mass in adults: clinical analysis of 33 cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008 Mar 25;88(12):820-2. [Medline].
9. Cooper JL, Sopko NA, Bivalacqua TJ. Evaluation and treatment of an unusual urachal mass: a case report. Springerplus. 2015 Jan 14;4:18. [Medline] [Full text].