zawartość artykułu
Czy po wykonaniu badania usg „point of care” pacjent powinien otrzymać wynik badania?
Badanie usg point of care należy traktować jako element wizyty lekarskiej, czyli jako rozszerzenie badania podmiotowego i przedmiotowego. Jeżeli badanie usg point of care zostało wykonane, należy ten fakt odnotować w dokumentacji medycznej. Pacjent nie otrzymuje wyniku badania, bowiem użycie ultrasonografu do wykonania badania point of care nie powinno być traktowane jako odrębne świadczenie diagnostyczne. Pacjent przez dostęp do swojej dokumentacji medycznej ma także zapewniony dostęp do opisu badania. Ważne jest, aby pacjenta poinformować o tym przed badaniem.
Co należy wpisać w dokumentację medyczną po wykonaniu badania usg „point of care”?
- cel badania
- obraz usg
- wnioski
- zalecenia
Poniżej przedstawiamy przykłady wpisów do dokumentacji medycznej wraz z komentarzami.
Guzek w okolicy lewego ucha…
Cel: Czy są cech usg mogące świadczyć o złośliwości procesu nowotworowego?
Obraz usg: W lewej śliniance przyusznej zmiana lita, dobrze ograniczona, nieco niejednorodna. Unaczynienie w opcji PD obwodowo-centralne. Nie uwidoczniono patologicznych węzłów chłonnych.
Wnioski: Obraz usg może odpowiadać guzowi mieszanemu.
Zalecenia: Skierowanie do poradnia laryngologicznej.
Komentarz do przypadku:
W prezentowanym przypadku badanie usg point of care jest pomocne w wyborze odpowiedniego postępowania. Obraz usg w kontekście klinicznym pozwolił na wykluczenie ropnia ślinianki. Dalsza diagnostyka, w tym badanie usg ślinianek, może odbyć się w ramach działalności poradni laryngologicznej.
Dolegliwości bólowe w okolicy prawego podżebrza…
50-letnia kobieta zgłosiła się do szpitalnej Izby Przyjęć z powodu trwających od kilku godzin dolegliwości bólowych w okolicy prawego podżebrza, którym nie towarzyszyły wymioty, biegunka, gorączka, krwiomocz ani kaszel. W wieku 7 lat pacjentka miała usunięty wyrostek robaczkowy. Dwa lata temu u chorej rozpoznano zespół jelita drażliwego. W wykonanej wówczas kolonoskopii i gastroskopii nie stwierdzono zmian patologicznych. Inne choroby pacjentka negowała. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono objawów otrzewnowych. Stwierdzono prawidłową perystaltykę jelit.
Cel: Obserwacja w kierunku kamicy pęcherzyka żółciowego / kamica dróg żółciowych / zapalenie pęcherzyka żółciowego?
Obraz usg: Pęcherzyk żółciowy niepowiększony, ściana niepogrubiała, podatna na ucisk głowicą. Nie uwidoczniono patologicznych zmian w pęcherzyku żółciowym. PŻW i drogi żółciowe nieposzerzone. Wątroba bez widocznych zmian ogniskowych, niepowiększona. Obraz usg prawej nerki i prawego nadnercza prawidłowy. Nie uwidoczniono wolnego płynu w jamie brzusznej, prawej jamie opłucnej, ani cech usg zapalenie prawego płuca.
Wniosek: Obraz usg pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych prawidłowy.
Zalecenia: Objawowe leczenie zespołu jelita drażliwego. Usg jamy brzusznej w trybie planowym po przygotowaniu w celu oceny trzustki.
Komentarz do przypadku:
W prezentowanym przypadku badanie point of care pozwala wykluczyć najczęstsze przyczyny dolegliwości bólowych okolicy prawego podżebrza po stronie prawej. Zaletą badania usg point of care jest możliwość jego rozszerzenia, w tym przypadku o ocenę płynu w jamie opłucnej. Niekiedy opis badania usg point of care może być rozbudowany. Wówczas pomocne może być stworzenie własnych szablonów w programie wykorzystywanym do prowadzenia gabinetu, przychodni czy izby przyjęć.
W sytuacji, gdy w badaniu usg point of care nie znajdujemy nieprawidłowości, dalsze postępowanie powinno być oparte na wywiadzie, badaniach przedmiotowym i dodatkowych.
Ból gardła…
12-letnia dziewczynka zgłosiła się do pediatry z powodu bólu gardła, bez gorączki. Podczas badania przedmiotowego lekarz wyczuł niebolesny opór w podbrzuszu.
Cel: Opór w podbrzuszu – diagnostyka.
Obraz usg: Zmiana płynowo-lita o średnicy 110mm. Obraz usg pęcherza moczowego prawidłowy.
Wniosek: Podejrzenie potworniaka jajnika.
Zalecenie: Skierowanie na oddział onkologii dziecięcej.
Komentarz do przypadku:
Badanie usg point of care zostało wykonane z powodu nieprawidłowości stwierdzonych w badaniu przedmiotowym. Ze względu na podejrzenie potworniaka, wskazane jest dołączenia do skierowania do szpitala, wyniku badania potwierdzającego jego zasadność. Proponujemy cztery scenariusze:
- Wystawienie skierowania na ambulatoryjne usg jamy brzusznej w trybie pilnym. Badanie usg point of care uzasadnia pilność badania.
- Lekarz, który wykonał badanie point of care, podczas tej samej wizyty może rozszerzyć zakres badania i wykonać badanie jamy brzusznej oraz wydać wynik. Będzie to dodatkowe świadczenie diagnostyczne, które byłoby wykonane w czasie wizyty w poradni dziecięcej. Może ono wiązać się z dodatkowym wynagrodzeniem lekarza.
- Lekarz, który wykonał badanie point of care, nie ma możliwości wykonania badania usg jamy brzusznej podczas tej samej wizyty (duża liczba pacjentów oczekujących na przyjęcie, krótki czas przeznaczony na wizytę). Może on zaproponować pacjentce zgłoszenie się po godzinach planowych przyjęć. Wówczas bez presji czasu wykona badanie usg jamy brzusznej i wyda opis. Będzie to dodatkowe świadczenie diagnostyczne, które może wiązać się z dodatkowym wynagrodzeniem lekarza.
- Lekarz wpisuje wynik badania usg point of care na skierowaniu i dołącza zdjęcia zmiany płynowo-litej.
Uwaga!
Powyższą treść należy traktować jako wskazówki dotyczące wykonywania badań usg point of care. Prezentowane treści nie mają mocy zaleceń. Powyższe przykłady nie wyczerpują tematu organizacji badań usg point of care. Wiele zależy od indywidualnej współpracy lekarzy w przychodniach i szpitalach. Ciekawi jesteśmy Waszych doświadczeń z wykonywaniem badania usg point of care.
